Durante la práctica clínica habitual, dentro de la especialidad de Endocrinología Pediátrica, existen situaciones que obligan a conocer el estado actual de las indicaciones aceptadas en ficha técnica de los medicamentos a prescribir.

Se ha elaborado un documento que nos ayude a conocer la normativa, de obligado cumplimiento, respecto al uso de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas, así como conocer los medicamentos que de forma habitual se prescriben en esta situación en Endocrinología Pediátrica. 

El objetivo de esta revisión es:

1.- Definir qué es un “medicamento utilizado fuera de ficha técnica”. 

2.- Dar a conocer la legislación actual respecto a estos medicamentos. 

3.-Aportar un listado actualizado (Tabla 1) de los fármacos más habituales utilizados fuera de indicación en su ficha técnica en la Endocrinología Pediátrica.

Los “medicamentos utilizados fuera de ficha técnica” son fármacos aprobados para su uso en nuestro país, pero que se prescriben en situaciones diferentes a las aprobadas.

Aunque se utilicen en situaciones distintas a las aprobadas, su uso se apoya en el conocimiento científico.

El Real Decreto 1015/2009 regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales (Boletín Oficial del Estado número 174 de lunes 20 de Julio de 2009) y supone una modificación en aspectos relacionados con el uso de medicamentos en el sistema sanitario español, especialmente en la aplicación del Capítulo III, en el “Acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas”, tanto en los conceptos como en requerimientos ⁽¹⁾.

Estas situaciones especiales incluyen:  

1- El uso compasivo de medicamentos en investigación. 

2- El uso de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas. 

3- El acceso de medicamentos no autorizados en España.

A su vez, el Real Decreto se adapta a la normativa europea (Reglamento Nº 726/2004 del Parlamento Europeo y del Consejo). 

Así, el uso de fármacos en condiciones diferentes a las autorizadas implica una excepción a la norma, pero no un uso infrecuente, pudiéndo resultar beneficioso, sin efecto o dañino dependiendo de la información disponible de ese medicamento ^(2,3). 

El hecho de que un medicamento no esté aún aprobado para uso pediátrico no significa que esté contraindicado o desaprobado, solamente significa que no hay datos suficientes, o no se han valorado, para validar su uso en situaciones o edades particulares ^(4,5).  Ello podría crear un conflicto ético en los clínicos si se priva al paciente de sus supuestos beneficios ⁽⁶⁾. En estos casos el hecho de administrar un medicamento en esas circunstancias obliga a prescribir fuera de su uso descrito en la ficha técnica (respecto a dosis, grupo de edad, vía de administración, indicación diferente) ^(7,8).

Dentro del Marco de la Unión Europea se han desarrollado redes de excelencia internacionales, como Task-force in Europe for Drug Development for the Young (TEDDY), que han asesorado y documentado a la Agencia Europea de Medicamentos (AEMPs) respecto al uso de medicamentos pediátricos ^(9,10,11).

En España se creó el Comité de Medicamentos de la AEP (CM-AEP) desde el que se promueve adecuar el uso de medicamentos para niños en nuestro país. Desde diciembre 2012 dicho Comité inauguró el Pediamécum ⁽¹²⁾, base de datos on-line de medicamentos de uso pediátrico que también recoge los fármacos utilizados en condiciones distintas a las autorizadas en ficha técnica ^{(13,14,15,16)}.

Los motivos más frecuentes para no incluir una determinada indicación de un fármaco en su ficha técnica son ⁽¹⁷⁾:

-   El ritmo de crecimiento científico que precede a los trámites necesarios para incorporarlos en su ficha técnica.

-   La dificultad en realizar ensayos clínicos en menores que se refleja en la falta de indicación pediátrica de la que carecen muchos de ellos.

El Real Decreto 1015/2009 incluye los siguientes puntos:

 1 - La utilización de medicamentos fuera de ficha técnica tendrá carácter excepcional y se limitará a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente.

2- El médico deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente/tutores de los posibles beneficios y riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento.

3- El médico deberá valorar si el menor tiene edad y madurez para dar su consentimiento y comprender los efectos beneficiosos y posibles efectos adversos de la medicación.

4- El médico siempre deberá respetar en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación y el protocolo asistencial del Centro Sanitario

Se ha elaborado un listado (Tabla 1) tras consultar en la AEMPS las fichas técnicas de los fármacos recomendados para las distintas patologías revisadas en enero 2017. Dada la constante actualización de fichas técnicas aconsejamos revalorar de forma frecuente los cambios que se pudieran generar.

En conclusión, el Endocrinólogo Pediatra tiene el deber ético de informar a los padres o tutores legales sobre el uso de un medicamento fuera de ficha técnica siempre bajo la luz de los conocimientos científicos y la práctica clínica existente. Dicho uso siempre debe quedar reflejado en la historia clínica tras el consentimiento de los padres o tutores legales, al menos de forma verbal.

El uso fuera de ficha técnica de un fármaco es legal, pero queda fuera de las garantías de las Agencias de Medicamentos y, en caso de reclamaciones, fuera de la responsabilidad de las compañías farmacéuticas. También hemos de conocer la obligación de notificar cualquier reacción adversa a medicamentos ^(18,19).

 Conceptos clave

1.- Denominamos  “uso fuera de indicación”, “off label use ”a la prescripción de un fármaco del cual se desconoce dosis, eficacia y seguridad.

2.-  En la práctica clínica los medicamentos no indicados para la población Pediátrica en ocasiones se han de administrar para beneficio del paciente asumiendo una serie de desconocimientos.

3.- El Real Decreto 1015/2009, de 19 de Junio regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, priorizando siempre el beneficio del paciente y la sociedad.

4.- Es nuestra obligación consultar las fichas técnicas de cada fármaco con el objetivo de conocer las situaciones de uso fuera de indicación. 

1.- Real Decreto 1015/2009 por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. Boletín Oficial del estado número 174 de lunes 20 de julio del 2009.  https://www.boe.es/boe/dias/2009/07/20/pdfs/BOE-A-2009-12002.pdf (accessed 01 March 2017).

2. -Kelly Benjamin D, Brian Smith P, Dianne Murphy M et al. Peer –Reviewed publication of clinical trials completed for Pediatric Exclusivity. JAMA. 2006 September13; 296 (10): 1266-1273. Doi: https://dx.doi.org/10.1001/jama.296.10.1266.

3.- Magalhaes J, Teixeira Rodrigues A, Roque F, Figueiras A, Falcao A, Herdeiro MT. Use of off-label unlicenced drugs in hospitalised paediatric patients: a systematic review. Eur J Clin Pharmacol 2015 Jan; 71(1):1-13. doi: https://dx.doi.org/10.1007/s00228-014-1768-9.

4. - Laughon M.M, Benjamin D, Mechanism to provide safe and effective drugs for children. www.Pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2014-1585.doi: https://dx.doi.org/10.1542/peds.2014-1585. (accessed 01 March 2017).

5.- Cuzzolin L, Atzei A, Fanos V.  Off –label and unlicensed prescribing for newborns and children in different settings: a review of the literature and a consideration about drug safety. Expert Opin Drug Saf. 2006;5(5):703-18.[Pubmed]

6.- Delgado O, Puigventós F, Clópés A. Posicionamiento del farmacéutico de hospital ante la utilización de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas. Farm Hosp. 2009; 33 (5): 237-9.[Pubmed]

7.- Bellis J R, Kirkham J J, Thiesen S Et al. Adverse drug reactions and off-label and unlicensed medicines in children: a nested case-control study of inpatients in a pediatric hospital. http://www.biomedcentral.com/1741-7015/11/238. (accessed 01 March 2017).

8. - Wharton GT, Murphy MD, Avant D, Goldsmith JV, Chai G, Rodríguez MJ. Impact of Pediatric exclusivity on drug labeling and demonstrations of efficacy. Pediatrics 2014 Aug;134 (2):e512-8. doi: https://dx.doi.org/10.1542/peds.2013-2987.

9.- Piñeiro Pérez R,  Ruiz Antorán M.B,  Avedaño Solá C, Román Riechmann E,  Cabrera García L, Cilleruelo Ortega M.J et al. Conocimiento sobre el uso de fármacos off-label en Pediatría. Resultados de una encuesta pediátrica nacional2012-2013 (estudio OL-PED). An Pediatr (Barc) 2014; 81 (1): 16-21.[Pubmed]

10.- Rocchi F, Paolucci P, Ceci A , Rossi P. The European paediatric legislation: Benefits and perspectives. Ital J Pediatr. 2010 Aug 17;36:56. doi: https://dx.doi.org/10.1186/1824-7288-36-56.

11.- Mellado Peña MJ, Piñeiro Pérez R, Medina Claros AF, Ceci A. Utilidad, implementación e impacto de la Red TEDDY en Europa. Farm Hosp 2012;36:109-10.[Pubmed]

12.-Pediamécum. Disponible en: http://www.pediamecum.es (accessed 01 March 2017).

13.-Medina Claros AF, Mellado Peña MJ, Baquero Artigao F. Bases para el uso clínico de fármacos en niños. Situación actual de uso de fármacos Pediátricos en España. An Pediatr Contin. 2008; 6: 380-4.[Pubmed]

14.- Morales-Carpi C, Julve Chover N, Carpi Lobatón R, Estañ L, Rubio E, Lurbe E y cols. Medicamentos utilizados en Pediatría extrahospitalaria: ¿Disponemos de información suficiente? An Pediatr (Barc).  2008;68(5):439-46.[Pubmed]

15.- Danés Carreras I, Vallano Ferranz A, de la Cruz Sugrañes G, Juárez Jiménez JC, Arnau de Bolós JM. Utilización de medicamentos y condiciones de uso recomendadas en Pediatría. An Esp Pediatr. 2002; 57: 414-9.[Pubmed]

16.-Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría (CM-AEP).

 (Consultado enero 16). Disponible en: http://www.aeped.es/c-medicamentos (accessed 01 March 2017).

17.- García- Sabina A,  Rabanal Rey R y Martínez-Pacheco R. Revisión sobre el uso de medicamentos en condiciones no incluidas en su ficha técnica. Farm Hosp. 2011; 35 (5): 264-77.[Pubmed]

18.- Notificación electrónica de sospechas de reacciones adversas a medicamentos por los profesionales sanitarios. Sistema Español de farmacovigilancia de Medicamentos de uso Humano (SEFV-H) de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) Disponible en: http://www.notificaram.es/ (accessed 01 March 2017)

19.-Acceso a medicamentos en situaciones especiales. Agencia Española De Medicamentos y Productos Sanitarios. Disponible: http://aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/medSituacionesEspeciales/Home.htm. (accessed 01 March 2017).