Rev Esp Endocrinol Pediatr

Rev Esp Endocrinol Pediatr 2015;6(1):45-49 | Doi. 10.3266/RevEspEndocrinolPediatr.pre2015.Mar.275
Documento de posicionamiento: Disforia de Género en la infancia y la adolescencia. Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (GIDSEEN)

Enviado a Revisar: 22 Feb. 2015 | Aceptado el: 10 Mar. 2015  | En Publicación: 28 Abr. 2015
Isabel Esteva de Antonio1, Nuria Asenjo Araque2, Felipe Hurtado Murillo3, María Fernández-Rodríguez4, Ángela Vidal Hagemeijer5, Óscar Moreno-Pérez6, María Jesús Lucio Pérez7, Juan Pedro López Siguero8, Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. GIDSEEN*
1Endocrinología y coordinación, Unidad de Transexualidad e Identidad de Género. Hospital Regional Universitario de Málaga. Instituto de Investigación Biomédica. Málaga (España)
2Psicología. Unidad de Identidad de Género. Hospital Ramón y Cajal. . Madrid (España)
3Psicología. Unidad de Identidad de Género. Hospital Dr. Peset. Valencia (España)
4Psicología. Unidad de Transexualidad e Identidad de Género. Hospital San Agustín. Avilés, Asturias (España)
5Psicología. Unidad de Identidad de Género. Hospital Clínic. Barcelona (España)
6Endocrinología y Unidad de Identidad de Género. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante (España)
7Sociología. Unidad de Identidad de Género. Hospital Ramón y Cajal. Madrid (España)
8Pediatría. Unidad de Transexualidad e Identidad de Género. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga (España)
Correspondencia para Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. GIDSEEN
*Grupo Formado por:

Almaraz MC. (Andalucía), Álvarez-Diz JA. (Asturias), Asenjo N. (Madrid), Audí L. (Cataluña), Becerra A. (Madrid), Esteva I. (Andalucía), Fernández-Rodríguez M. (Asturias), Gómez-Balaguer M. (C. Valenciana), Gómez-Gil E.(Cataluña), Hurtado F. (C. Valenciana), López-Siguero JP. (Andalucía), Martínez-Tudela J. (Andalucía), Moreno-Pérez O. (C. Valenciana), Pérez-Luis, J. (Canarias), Rodríguez-Molina JM. (Madrid), Sanisidro C. (Aragón), Toni M. (Navarra), Vázquez-San Miguel F. (País Vasco), Vidal A. (Cataluña), Vidales A. (Castilla-León).

Personas de contacto: Isabel Esteva de Antonio (miesteva@wanadoo.es); Juan Pedro López Siguero (lopez.siguero@gmail.com)

 

Resumen

La disforia de género (DG) en la infancia y adolescencia es una condición compleja, siendo importante la detección precoz y el tratamiento integral, ya que con ello se mejora la calidad de vida, disminuye la comorbilidad mental y la propia DG. En este documento de posicionamiento, el Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología (GIDSEEN), integrado por especialistas de Endocrinología, Psicología, Psiquiatría, Pediatría y Sociología, establece unas recomendaciones sobre la evaluación y tratamiento de la DG en niños y adolescentes. El manejo interdisciplinar de la DG debe llevarse a cabo en unidades con equipos especializados (Unidades de Transexualidad e Identidad de Género, UTIGs) y considerando que cualquier intervención sanitaria debe seguir los principios del rigor científico, la experiencia acumulada, los principios éticos y deontológicos y la prudencia necesaria ante tratamientos crónicos, agresivos e irreversibles.

Abstract

Gender dysphoria (GD) in childhood and adolescence is a complex condition, early detection and comprehensive treatment is essential, because it involves an improvement in the quality of life, a decreased mental comorbidity and improves GD. In this position statement, Gender Identity and Sexual Development Working Group of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition (GIDSEEN), composed by specialists in Endocrinology, Psychology, Psychiatry, Pediatrics and Sociology, sets out recommendations on evaluation and treatment of GD in children and adolescents. Interdisciplinary management of GD should be carried out in specialized units (UTIGs), considering that any clinical intervention should follow the principles of scientific rigor, experience, ethical and deontological principles and the necessary caution in front of chronic, aggressive and irreversible treatments.

Palabras clave: Disforia de género; infancia y adolescencia; posicionamiento Key Words: Gender dysphoria; childhood and adolescence; statement

La publicación ya ha sido aceptada por Endocrinología y Nutrición (Ref. ENDONU-D-15-00039) y también ha sido remitida para publicación en Anales de Pediatría y revista de la Sociedad Española de Psicología y de Sexología.


INTRODUCCIÓN

La discordancia entre la identificación de género sentida y el sexo asignado y de crianza, produce un sentimiento disfórico que puede manifestarse en diferentes grados de intensidad en cada persona y momento vital1. La disforia de género en la infancia y adolescencia es una condición compleja y asociada a intenso malestar, siendo por ello de suma importancia la detección precoz y el tratamiento integral, ya que así se mejora la calidad de vida, disminuye la comorbilidad mental y la propia disforia de género 2,3.

Un número cada vez mayor de niños/as y adolescentes, identificados como "transgénero" (incongruencia transitoria o persistente con el sexo biológico), están buscando asesoramientos y asistencia médica para conseguir cuanto antes el desarrollo de características físicas acordes a su género afirmado 4.

El Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología (GIDSEEN), integrado por especialistas de Endocrinología, Psicología, Psiquiatría, Pediatría y Sociología, trabaja de forma multidisciplinar desde el año 2010 en torno a la Disforia de Género (DG) y la Diferenciación Sexual 5. Uno de los principales objetivos de este grupo ha sido consensuar y unificar un protocolo de evaluación y de intervención para los menores con DG basado en guías internacionales y contextualizado a la realidad del estado español, de la misma forma que han llevado a cabo otros países 6-11.

 

UNIDADES ESPECIALIZADAS INTERDISCIPLINARES

El  presente documento desarrolla el posicionamiento del grupo GIDSEEN sobre la atención especializada en el ámbito sanitario de la Transexualidad y, en concreto, la necesidad de cautela  para el manejo de la DG que se manifiesta en la edad infantil y adolescente.  La atención a la Transexualidad e Identidad de Género, en el momento actual,  se entiende como una acción interdisciplinar, dentro de unidades especializadas  (UTIGs) que, desde hace más de 10-15 años, funcionan en el ámbito sanitario público nacional y en estrecho contacto con el entorno escolar, familiar y jurídico 12-15. Estas unidades asumen los consensos internacionales y han sido acreditadas y evaluadas con criterios de calidad asistencial institucional.

El grupo GIDSEEN objetiva, sin embargo, que en el transcurso de los últimos años han proliferado en España “pseudounidades no oficiales” de atención a la transexualidad, tanto dentro del sistema público de salud como en el entorno privado. En concreto muchas de ellas, sin ninguna o escasa regulación, están tratando a niños y niñas, respondiendo a las demandas de sus familias, generalmente desorientadas y poco  informadas sobre el modelo terapéutico más idóneo y recomendado para sus hijos e hijas.

A este respecto, la mayor parte de los profesionales que formamos las UTIGs  queremos  aportar nuestra reflexión continua y experiencia, con el fin de que se asegure y se regule la atención al colectivo de menores con DG. Esto podría evitar alteraciones psicológicas y físicas, en el futuro adolescente y adulto, de quienes hoy reciban un abordaje precoz y/o inadecuado.

Dichas “nuevas” unidades necesitan estar dotadas de un cuadro profesional debidamente acreditado, tanto por los organismos sanitarios oficiales, como por los colegios profesionales de cada especialidad implicada, evitando que personas sin la titulación básica suficiente, y amparándose, por ejemplo, en estudios de postgrado, puedan llevar a cabo actuaciones para las que no están autorizados.

 

IDENTIDAD DE GÉNERO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Se considera que la identidad de género se conforma en los primeros años de vida. Dependiendo de los autores se podría establecer entre el primer y el cuarto año de vida. Sin embargo, esto no significa que la identidad, ni general ni sexual, quede necesariamente cerrada y completa 16-18. La identidad se desarrolla a lo largo de toda la vida, en función de las experiencias sociales de la persona y la identidad de género sigue el  mismo camino. No es hasta los  6-7 años cuando se considera más estabilizada y siempre de acuerdo a 3 componentes, la “etiqueta de género” (realidad de ser niño o niña), “estabilidad del género” (sentimiento de que este género no va a  cambiar con el tiempo) y “consistencia del género“ (sentimiento de estabilidad independientemente de la apariencia física). La identidad de género se irá afianzando si este aprendizaje ocurre de forma adecuada y siempre muy relacionado con el entorno afectivo y la autoestima del menor.

Cabe destacar, que "el comportamiento de género cruzado" (a veces conocido como "rol de género") no es equivalente a la disforia de género; de hecho, la mayoría de los menores con un comportamiento no conforme con el género no resultan tener una identidad transgénero 4,19.

La adolescencia comienza con la pubertad y con todos los cambios que ésta supone para el organismo. Es un proceso de desarrollo endocrino y psicológico que va más allá de lo meramente corporal. Es frecuente que este periodo conlleve cierta inestabilidad, provocada por la brusquedad de los cambios y la lógica readaptación a los mismos. De ahí que la llamada “crisis de la adolescencia” no resulte rara y que, por el contrario, resulte mucho más extraño pasar por la adolescencia como algo liviano.

Pero para quien no está esperando estos cambios corporales, las expectativas sobre los mismos van a generar muchas incertidumbres ¿cómo serán los cambios?, ¿con qué intensidad se producirán?, ¿a qué ritmo?, ¿cuál será el resultado?. 

En la adolescencia, como se viene exponiendo, no sólo se ocasionan modificaciones físicas, también se produce un gran desarrollo intelectual, incluyendo la aparición del pensamiento simbólico en el estadio de las operaciones formales y la autoconciencia (nunca antes de los doce años y a veces mucho más tarde).

Otro factor a tener en cuenta es la persistencia de la disforia de género. Diferentes estudios dan resultados dispares, pero hay un denominador común: la persistencia en niños es claramente menor que en adultos. Los datos de persistencia indican que una gran mayoría (80-95%) de niños prepuberales que dicen sentirse del sexo contrario al de nacimiento, no seguirá experimentando tras la pubertad la disforia de género 20-22, dificultando con ello el establecimiento de un diagnóstico definitivo en la adolescencia 23.

Por el contrario,  se sabe que si la identidad cruzada continúa tras inicio de la pubertad, la DG se mantendrá en general en la edad adulta 8,19. Por consiguiente las valoraciones psicológicas en niños deben ser más cuidadosas aún que en adultos, deben ser realizadas por personal especializado en DG y deben evitar en lo posible intervenciones médicas dañinas o irreversibles 16,24-26.

 

ACTITUD ANTE LA DISFORIA DE GÉNERO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Dadas las consecuencias parcial o totalmente irreversibles de los tratamientos hormonales, es absolutamente necesario realizar un cuidadoso diagnóstico y una evaluación exhaustiva individualizada en Unidades especializadas 15,27. Debemos tener en cuenta que la identidad sexual y de género forma parte de la personalidad y ésta es un sistema dinámico que se desarrolla en relación recíproca con el medio y que incluye al mismo tiempo factores disposicionales, culturales y sociohistóricos 28. Por consiguiente, el profesional que realiza el diagnóstico tiene que tener una buena formación en psicopatología del desarrollo en la infancia y adolescencia, y ser competente en el diagnóstico y tratamiento de problemas mentales, además de ser un amplio conocedor de la disforia de género 3.

Una vez constatada la persistencia de la DG mediante una adecuada evaluación psicológica, y objetivado el inicio de la pubertad por una evaluación endocrinológica, se puede considerar una terapia que disminuya los niveles de esteroides sexuales y la aparición de los caracteres sexuales secundarios. Estos objetivos se pueden conseguir a través del bloqueo puberal con análogos de GnRH. Hasta la fecha esta  terapia con análogos es indicada con 2 requisitos para la indicación de este tratamiento, ser mayor de 12 años y presentar estadio puberal igual o superior al II de Tanner; a partir de los 16 años se incorpora progresivamente la terapia cruzada con esteroides sexuales. Es obligado informar al menor y a sus tutores  de los efectos de estos tratamientos sobre la fertilidad y la  maduración psicoemocional, y también respecto a la complejidad y limitaciones de las futuras cirugías genitales reconstructivas15,20,27.

La escasez de datos de eficacia y seguridad a largo plazo de las terapias en menores hace necesaria una evaluación cercana por grupos experimentados en DG, ya que los ensayos clínicos no se han considerado éticos.

Todo lo anterior exige que la atención a la DG sea  precedida por un diagnóstico, con seguimiento suficiente, en un marco de equipos multidisciplinares y con un protocolo específico registrado por los organismos competentes.

Cualquier intervención sanitaria debe seguir los principios del rigor científico, la experiencia acumulada, los principios éticos y deontológicos y la prudencia necesaria ante tratamientos crónicos, agresivos e irreversibles. Estos tratamientos a menores tienen además el problema añadido de estra huérfanos, por el momento, de un marco legal explícito.

Al poner de manifiesto esta realidad, como grupo de trabajo especializado y que representa a la mayoría de los profesionales de las UTIGs de España, instamos a los organismos pertinentes a que se actúe de modo ágil y eficaz, definiendo la regulación asistencial y marco legal, en el menor con Disforia de Género, y/o en situación de diversidad de género.

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