Rev Esp Endocrinol Pediatr 2015;6(2):12-18 | Doi. 10.3266/RevEspEndocrinolPediatr.pre2015.Jun.281 | |||||||||
Caracterización de niñas con sÃndrome de Mayer Von Rokitansky-Küster-Hauser | |||||||||
Characterization of girls with Mayer Von Rokitansky-Küster-Hauser syndrome | |||||||||
Sent for review: 24 Mar. 2015 | Accepted: 8 Jun. 2015 | Published: 30 Nov. 2015 | |||||||||
Liliana MejÃa de Beldjenna1, Juan Rojas2, Diana Vanessa Suárez Ayala3, Raúl Astudillo4, Mauricio MejÃa5 | |||||||||
1EndocrinologÃa Pediátrica. Universidad Libre - Seccional Cali; Fundación ClÃnica Infantil Club Noel; Fundación Valle del Lili. Cali, Valle (Colombia) 2InfectologÃa Pediátrica. Universidad Libre- Seccional Cali; Universidad El Bosque. Bogotá, Cundinamarca (Colombia) 3PediatrÃa. Universidad Libre - Seccional Cali. Cali, Valle (Colombia) 4CirugÃa Pediátrica. Fundación Valle del Lili. Cali, Valle (Colombia) 5RadiologÃa. Fundación Valle del Lili.. Cali, Valle (Colombia) | |||||||||
Correspondence:Diana Vanessa Suárez Ayala, PediatrÃa, Universidad Libre - Seccional Cali, Cali, Valle, Colombia E-mail: divane30@gmail.com | |||||||||
Tabla 1 - CaracterÃsticas clÃnicas, cariotipo y hallazgos en la RM de las pacientes | |||||||||
Tabla 2 - Malformaciones asociadas al sÃndrome MRKH (3, 4, 5). | |||||||||
Figura 1 - RMN abdominal de paciente No 4. | |||||||||
Figura 2 - RMN abdominal de paciente Nº5 | |||||||||
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INTRODUCCIÓN El Síndrome de Mayer Von Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) tiene una incidencia de 1:5.000 recién nacidos. Se caracteriza por agenesia de útero y vagina, pero puede variar desde la total ausencia de estas dos estructuras, hasta la presencia de remanentes uterinos (müllerianos) con o sin tejido endometrial, y del tercio inferior de la vagina, que puede consistir en simplemente una pequeña depresión entre los labios, o tener una longitud de hasta 5 a 6 cm (1). Se distinguen dos formas clínicas (2): 1. La forma típica o Tipo A, caracterizada por ausencia de vagina, útero representado por remanentes uterinos simétricos, trompas y ovarios normales. La forma atípica o Tipo B, en la que los esbozos uterinos son asimétricos o están ausentes, existe hipoplasia o aplasia de una o ambas trompas y es frecuente la asociación con anomalías renales y esqueléticas. El diagnóstico al nacimiento es excepcional. Durante la niñez puede sospecharse ante la presencia de algunas de las malformaciones renales o esqueléticas asociadas frecuentemente al síndrome MRKH, pero lo habitual es que el diagnóstico se realice en la adolescencia, por amenorrea primaria, que se define como la ausencia de menarquia a los 16 años de edad (3) y tener en cuenta que los genitales externos deben ser fenotípicamente femeninos de lo contrario el abordaje sería como una ambigüedad sexual. Las mujeres que padecen este síndrome tienen un cariotipo 46,XX y un fenotipo femenino normal con desarrollo espontáneo de características sexuales secundarias, dado que el tejido ovárico se desarrolla y funciona normalmente. Se sospecha en las pacientes con amenorrea primaria con presencia de tejido mamario sin anomalías de diferenciación sexua (1). El tratamiento hormonal es innecesario ya que la producción de estrógenos es normal (excepto en las asociadas a agenesia ovárica) y de hecho presentan ciclos ovulatorios, siendo necesaria la reproducción asistida, mediante estimulación ovárica, aspiración de ovocitos y útero subrogado en las pacientes que deseen embarazo (4,5,6). Su importancia radica en que el síndrome MRKH puede ser buscado como una causa de amenorrea primaria en pacientes adolescentes, dada la importancia del diagnóstico certero y su manejo adecuado en la salud física y emocional tanto de la paciente como de sus familias, y es el médico Pediatra el que debe no sólo sospechar el diagnóstico y confirmarlo, sino acompañar en este proceso a la paciente como cabeza de grupo de apoyo multidisciplinario que se requiere. El objetivo del presente trabajo es describir 5 pacientes con MRKH, la edad del diagnóstico, las características clínicas, genotípicas, fenotípicas, la relación con la amenorrea primaria en la adolescencia, y con anomalías renales y esqueléticas.
PACIENTES Y MÉTODOS: El presente trabajo es un estudio retrospectivo de casos. Entre los años 2008 y 2012 se estudiaron 5 pacientes entre los 9 y los 15 años de edad (media ± DE: 12,4 ± 3,4 años) en las que por amenorrea primaria o por estudio de anomalías morfológicas se les diagnosticó el síndrome de MRKH en la consulta de endocrinología pediátrica. Las pacientes consultaron inicialmente entre 6 meses y un año previo al diagnóstico final. La evaluación clínica incluyó: motivo de consulta, examen físico completo incluyendo talla, peso, relación de segmentos, coeficiente intelectual, grado de desarrollo sexual según estadíos de Tanner, presencia de hirsutismo, inspección de genitales externos para evaluar presencia y características de la vagina, orificio del himen, tamaño del clítoris, aspecto de labios menores y mayores Las pruebas complementarias de diagnóstico incluyeron una ecografía abdominal total, un cariotipo y una resonancia magnética (RM) pélvica, y los hallazgos se confirmaron con laparotomía exploratoria en todos los casos. El diagnóstico cromosómico se realizó en todos los casos con técnica de diferenciación cromosómica por bandeo GTB (Giemsa- Tripsin Banding) y en algunos con bandeos CBG (C-Bands-Giemsa) y RBG (R-Bands-Giemsa).
RESULTADOS Describimos 5 pacientes a quienes se les evidencio ausencia uterina y/o ovárica al realizarles estudios complementarios (Tabla 1). Por estudios de amenorrea primaria en dos de ellas (Nº 1 y 3), se incluyó una ecografía pélvica en la que se evidenció la anomalía congénita. En las otras tres pacientes el diagnóstico de síndrome MRKH se detectó ante una ecografía abdominal total como parte del estudio de su enfermedades de base (pacientes No. 4 y 5 con infecciones urinarias a repetición), en la que se encontró ausencia de cérvix y útero; la otra paciente (Nº 2) por estudio de malformaciones (luxación de cadera, glaucoma secundario a infección por toxoplasma e hipotiroidismo) y porque presentaba dolor pélvico crónico que precisó el estudio imagenológico en en el que se informó de la presencia de útero hipoplásico y ausencia de ovarios (Tabla 1). En tres casos (Nº 1, 3 y 4), el examen de los genitales externos reveló sólo la presencia de meato uretral sin anomalías de vagina, mientras que en los otros dos casos existía, además, un orificio que conducía a un esbozo vaginal de 1-3,5 cm de profundidad. Las demás anomalías congénitas se hallaron en las pacientes como parte del estudio de sus patologías de base (Tabla 1). En la Tabla 1 se resumen las características clínicas, los hallazgos imagenológicos y el diagnóstico cromosómico de las pacientes. Ecografía abdominal total y Resonancia Magnética (RM) pélvica El examen clínico y las imágenes permitieron clasificar a tres pacientes (Nº 1, 3 y 4) como pertenecientes a la forma típica (tipo A) del síndrome MRKH, mientras que las dos restantes (Nº 2 y 5) pertenecían a la forma atípica o tipo B. En la Figura 1 se observa la resonancia abdominal de la paciente N° 4, en la que destaca la ausencia de útero y cérvix, mientras que en la figura 2, que corresponde a la resonancia abdominal de la paciente Nº 5, se observa un remanente vaginal distal y un tejido fibroso en lugar de un cérvix uterino.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES El síndrome MRKH pertenece a la Clase 1 (anomalías de los conductos de Müller) de la clasificación de las malformaciones útero-vaginales (5,6). Las mujeres afectadas tienen vagina ausente o reducida a una fosa en el introito y ausencia o hipoplasia extrema del útero, o cuernos rudimentarios ubicados en las paredes laterales de la pelvis. Su causa es aún desconocida aunque se considera probable que el síndrome MRKH responda a una etiología poligénica multifactorial que altera el desarrollo de los conductos müllerianos entre la 4ª y la 12ª semanas de gestación (6,7). Las mutaciones en genes específicos que intervienen en las etapas tempranas del desarrollo embrionario pueden protagonizar un papel importante en el desarrollo de este síndrome y entre los genes que pueden intervenir se encuentran: WT1, PAX2, HOXA7 - HOXA13, PBX1, WNT4 y WNT9B (7, 8, 9, 10). La edad promedio al diagnóstico de síndrome MRKH es de 15 a 18 años (8, 11, 12), éste se efectúa frecuentemente al evaluar una adolescente con amenorrea primaria como es el caso de dos de las cinco pacientes presentadas en el estudio (Nº 1, 3 y 4). Las otras dos pacientes restantes se detectaron al realizar una ecografía abdominal total como estudio de extensión de otras patologías de base y por esto se lograron detectar antes de la evidencia de amenorrea. Debe recalcarse la importancia de un examen ginecológico cuidadoso en todas las niñas desde el momento del nacimiento y aunque el examen rectal puede ser una herramienta invaluable para descartar la ausencia del útero (13, 14), sólo en casos seleccionados se realiza dado el impacto psicológico de este procedimiento en las pacientes a muy temprana edad. Por la variabilidad en la longitud del canal vaginal, es importante tener en cuenta que un examen físico de una vagina con apariencia normal, no descarta por completo el diagnóstico de síndrome MRKH (14, 15). Se debe recalcar que la mayoría de estas pacientes presentan desarrollo sexual de glándulas mamarias, dado que poseen estrógenos provenientes de sus ovarios, retrasando el diagnóstico de la ausencia uterina y que sólo se da cuando la paciente supera los 16 años con amenorrea, obligando al estudio de la misma. El diagnóstico de síndrome MRKH es de exclusión, los exámenes básicos, además de un adecuado el examen físico son: el cariotipo, las imágenes de estudio del sistema urinario y el perfil hormonal. Estudios adicionales son un ultrasonido especifico que incluya vagina, vestíbulo y recto, una laparoscopia y una biopsia de ovario (en cariotipos mixtos y sospechas de disgenesias gonadales). Fedele et al (16) propusieron que la laparoscopía era necesaria para el diagnóstico. Sin embargo, otros autores, incluyendo el ACOG (Colegio Americano de Ginecologos y Obstetras) recomiendan realizar una resonancia magnética (RM) pélvica como prueba confirmatoria (17). Nosotros encontramos que la ecografía abdominal total no detectó útero, ni cérvix en tres pacientes (Nº 3, 4 y 5); en una paciente (Nº 2), reportó imagen compatible con útero hipoplásico y ausencia de ovarios y en la paciente restante (Nº 1), arrojó una imagen uterina con esbozos y ausencia de cérvix. Estos hallazgos se parecen a los de otras series publicadas (17,18) y por ello se recalca la importancia de este examen en el diagnóstico del síndrome MRKH. Entre las posibilidades de diagnósticos diferenciales se pueden considerar el SIA, el himen imperforado y el septum transverso de la vagina. La agenesia Mülleriana pudiera confundirse con el Síndrome de Insensibilidad Androgénica (SIA), en el cual podría haber también un conducto vaginal corto y ausencia de útero. El SIA es más probable en pacientes con vello púbico y axilar ralo. Se llega al diagnóstico definitivo mediante la determinación del cariotipo 46,XY (14, 15,19). La clasificación clínica en tipos A y B, fue hecha por primera vez por Schmid-Tannwald y Hauser, en base a hallazgos laparoscópicos (20, 21) y denominaron “atípicas” a aquellas formas en las que había asimetría en los remanentes uterinos o tubáricos, anomalías ováricas y renales. Posteriormente, Strubbe et al (2), analizaron retrospectivamente una población de 91 pacientes con MRKH y detectaron que más de la mitad correspondían a la “forma atípica", por lo que proponen designar a las formas típicas y atípicas como “tipo A” y “tipo B”, respectivamente. En nuestra serie tres pacientes presentaron la forma clínica tipo A y dos pacientes la tipo B, encontrándose en una paciente (Nº 5) agenesia renal izquierda y en otra paciente (Nº 2) se observaron anomalías esqueléticas (luxación de cadera). En el síndrome MRKH la incidencia de malformaciones mayores de las vías urinarias es 15%. Si incluimos las malformaciones menores, como la ectopia renal, la incidencia aumenta a un 40%. En cuanto a las anormalidades esqueléticas la incidencia es de 5 a 10%; generalmente se trata de alteraciones de la columna vertebral: vértebras cuneiformes, fusiones, cuerpos vertebrales rudimentarios y vértebras supernumerarias, aunque las extremidades y costillas también pueden estar comprometidas. Raras veces se asocia a anormalidades de los huesos del oído medio y a malformaciones cardíacas (21,22). En la Tabla 2 se resumen las malformaciones más frecuentemente asociadas al síndrome de MRKH. (3,4,5) Clásicamente, las pacientes con síndrome MRKH tienen cariotipo 46, XX y función ovárica normal (5,6). En una de nuestras pacientes (N˚ 2) el aspecto del útero en la ecografía abdominal total fue hipoplásico. Nuestras pacientes adolescentes tenían desarrollo normal de caracteres sexuales secundarios. En cuanto al tratamiento quirúrgico, diversos procedimientos posibilitan lograr una vagina adecuada para que las pacientes con síndrome MRKH puedan mantener una vida sexual normal, incluso hay reportes actuales exitosos de anastomosis istmos neovaginal (23, 24, 25). El impacto psicológico del diagnóstico de ausencia de útero y vagina es inmenso para la adolescente y sus padres. La imposibilidad de llevar a cabo un embarazo por la ausencia de útero es el aspecto más difícil de aceptar. Estas pacientes y su familia deben ser controladas, asesoradas y acompañadas por personal con experiencia en esta patología (26). Es aconsejable una consulta psicoterapéutica antes de proceder a la plastia de vagina. Por todo esto, es ideal el diagnóstico temprano del problema y en este sentido, es fundamental el rol del pediatra para pesquisarlo a través de una muy buena historia clínica y un muy buen examen físico, mediante su conocimiento del síndrome y su comprensión de la cronología y la progresión del desarrollo puberal normal (5,6). El manejo multidisciplinario es nuestra principal recomendación una vez diagnosticada esta patología por todas las implicaciones clínicas y psicológicas asociadas.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses en relación con este artículo. | |||||||||
References | |||||||||
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