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| Rev Esp Endocrinol Pediatr 2023;14(2):32-51 | Doi. 10.3266/RevEspEndocrinolPediatr.pre2023.Sep.829 | |||||||||
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| GuÃa de insuficiencia suprarrenal en pediatrÃa | |||||||||
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| Guide to adrenal insufficiency in pediatrics | |||||||||
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| Sent for review: 18 May. 2023 | Accepted: 26 Sep. 2023 | Published: 31 Jan. 2024 | |||||||||
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| Sara Berrade Zubiri1, Laura Bertholt Zuber2, José Ignacio Labarta Aizpún3, MarÃa Clemente León4, MarÃa Aránzazu Escribano Muñoz5, Belen Roldán MartÃn6, Begoña Ezquieta Zubicaray7, Rafael Espino Aguilar8, Amparo RodrÃguez Sánchez 9, SofÃa Quinteiro González10, Grupo de Trabajo de Suprarrenal de la SEEP 11, Grupo de Trabajo de Suprarrenal de la SEEP | |||||||||
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| 1 PediatrÃa. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona, Navarra (España) 2PediatrÃa. Hospital Universitario Marques de Valdecilla. Santander, Cantabria (España) 3PediatrÃa. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, Zaragoza (España) 4PediatrÃa. Hospital Vall d´Hebrón. Barcelona, Barcelona 5PediatrÃa. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia, Murcia (España) 6PediatrÃa. Hospital Ramón y Cajal. Madrid, Madrid (España) 7PediatrÃa. Hospital Gregorio Marañón. Madrid, Madrid (España) 8 PediatrÃa. Hospital Universitario de Valme. Sevilla (España) 9 PediatrÃa. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid (España) 10 PediatrÃa. Hospital Materno Infantil de Las Palmas. Las Palmas (España) | |||||||||
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| Correspondence:Sara Berrade Zubiri, PediatrÃa, Hospital Universitario de Navarra, c/esquiroz, 31007, Pamplona, Navarra, España E-mail: sberradz@cfnavarra.es E-mail: sberradez@gmail.com | |||||||||
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 Tabla 1 | |||||||||
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| Tabla 2 | |||||||||
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| Tabla 3 | |||||||||
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| Tabla 4 | |||||||||
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| Tabla 5 | |||||||||
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| Figura 1 | |||||||||
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| Figura 2 | |||||||||
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| Figura 3 | |||||||||
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Introducción Las glándulas suprarrenales constan de dos partes diferenciadas: la corteza, responsable de la síntesis de diversos esteroides (mineralocorticoides, glucocorticoides y andrógenos), y la médula, encargada de la producción de adrenalina y noradrenalina (en este caso, en respuesta a estímulos del sistema nervioso simpático). La corteza suprarrenal se organiza en tres capas diferenciadas histológica y funcionalmente: la capa externa se denomina zona glomerular y es responsable de la síntesis de aldosterona; la capa intermedia se denomina zona fascicular y está encargada de la síntesis de cortisol; y, finalmente, la zona reticular sintetiza andrógenos. Los glucocorticoides ejercen un amplio abanico de acciones biológicas a nivel metabólico, cardiovascular, inmunológico e inflamatorio, además de tener también destacados efectos sobre el sistema nervioso central y el hueso. El 90-95% del cortisol plasmático circula unido a proteínas (globulina fijadora del cortisol o CBG) y tiene una vida media de 60-90 minutos. La aldosterona constituye el principal esteroide con acción mineralocorticoide y está regulada principalmente por el sistema renina-angiotensina. Su efecto primordial es la regulación del volumen extracelular y el balance de sodio y potasio a través de su acción sobre la nefrona distal. El andrógeno suprarrenal más importante es la dehidroepiandrosterona (DHEA), que puede sulfatarse por acción de una sulfotransferasa (SULT2A1) en la misma corteza suprarrenal, originando sulfato de DHEA (DHEA-S). Regulación de la esteroidogénesis suprarrenal La síntesis de esteroides suprarrenales se produce por un sistema enzimático en cadena que convierte el colesterol en distintos esteroides biológicamente activos (Figura 1)(1). El proceso de esteroidogénesis está regulado por dos mecanismos de retroalimentación: el eje hipotalámico–hipofisario-suprarrenal (HHS) para cortisol y andrógenos, y el sistema renina-angiotensinaaldosterona para los mineralocorticoides. La secreción de corticoliberina (CRH), corticotropina (ACTH) y cortisol fluctúa de forma circadiana a lo largo del día, con la mínima producción a medianoche (23:00-24:00 horas), posterior ascenso a las 2:00-4:00 horas, hasta alcanzar el pico máximo a las 6:00-8:00 horas, y descenso posterior a lo largo del día(2) (Figura 2). En general, cualquier tipo de estrés produce un aumento inmediato de ACTH, seguido por un incremento del cortisol, que puede elevar hasta 20 veces sus niveles basales. La insuficiencia suprarrenal (IS) define la incapacidad de las glándulas suprarrenales para producir y mantener una secreción hormonal adecuada, lo que da lugar a una situación médica grave y potencialmente mortal. Se clasifica en IS primaria (alteraciones en la glándula suprarrenal), secundaria (hipofisaria) o terciaria (hipotalámica). A su vez, puede dividirse en congénita y adquirida. Se estima una prevalencia en la infancia de 93-140 casos por millón para la IS primaria(3) y de 150-280 por millón para la central(4). Cuando la IS se debe a una afectación de la producción de ACTH, no asocia déficit de mineralocorticoides, ya que su síntesis depende principalmente del sistema renina-angiotensina (Figura 2). Etiología La etiología de la IS es muy variada y debe orientarse en función de la edad del niño. La causa principal en el período neonatal y del lactante es la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) por déficit de 21-hidroxilasa. En el niño mayor, la causa predominante es el tratamiento prolongado con corticoides, aunque cabe destacar un aumento de prevalencia de la etiología autoinmune en los últimos años. El resto de las causas es poco frecuente. Como se ha detallado previamente, es posible clasificarlas según su origen (IS primaria, secundaria y terciaria) y, dentro de estos tres grupos, en formas congénitas o adquiridas(5). La tabla I recoge un resumen de las causas de IS primaria(6). Las tablas II y III resumen las causas de IS secundaria y terciaria, respectivamente(7). A continuación, se describen las características principales de algunas de las etiologías más relevantes. 1. Hiperplasia suprarrenal congénita Engloba todos los trastornos hereditarios de la esteroidogénesis suprarrenal del cortisol. En función del déficit enzimático se conocen diferentes formas clínicas. La base fisiopatológica involucra una serie de alteraciones inactivadoras de genes que codifican enzimas y/o coenzimas implicadas. Su forma clásica o grave representa la causa de IS primaria más frecuente en edad pediátrica, con una incidencia estimada de 1:10.000 a 1:18.000 nacidos vivos(8). De manifestación neonatal, la clínica más frecuente es la virilización en niñas y la crisis de pérdida salina a las 2-3 semanas de vida en ambos sexos(9). 2. Enfermedades peroxisómicas: adrenoleucodistrofia La adrenoleucodistrofia es una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X, causada por alteraciones en el gen ABCD1 (ATP-Binding Cassette, Subfamily D, Member 1 gen). Como resultado, el transporte de ácidos grasos de cadena muy larga se ve afectado, sin poder concretarse su betaoxidación y degradación, y desencadena su acúmulo en los órganos afectos (sistema nervioso central, células de Leydig y corteza suprarrenal). Se trata, por tanto, de una neuropatía degenerativa desmielinizante que afecta tanto al sistema nervioso central como a los nervios periféricos y puede asociar IS hasta en un 80% de los casos. 3. Hipoplasia suprarrenal congénita Está causada por mutaciones puntuales o deleciones del gen NROB1 (DAX-1) en Xp21. Presenta herencia ligada al X y se manifiesta como un cuadro pierde sal en el período neonatal o del lactante, o con hipogonadismo hipogonadótropo e infertilidad en la edad adulta. No hay una clara relación fenotipo-genotipo, con gran variabilidad clínica intrafamiliar(10). 4. Síndrome de la triple A o síndrome de Allgrove Su produce por mutaciones en el gen AAAS, localizado en 12q13, que codifica la proteína ALADIN (alacrimia, achalasia, adrenal insufficiency neurologic disorder)(11), aunque no se encuentran alteraciones en el 5% de los casos. La herencia es autosómica recesiva, y en la mayoría no existe historia familiar. Se caracteriza por IS secundaria a resistencia a la ACTH, alacrimia (ausencia de lágrimas), acalasia y síntomas neurológicos progresivos. Los pacientes pueden presentar un cuadro incompleto, sin fallo suprarrenal. Durante su evolución pueden aparecer las distintas entidades que se asocian a este cuadro. Para su diagnóstico se requiere la presencia de uno o dos de los síntomas principales. Cuando se produce el fallo suprarrenal, en la mayoría de los casos se trata de un déficit aislado de glucocorticoides. 5. Deficiencia familiar de glucocorticoides (DFG) Generalmente se manifiesta en la infancia con síntomas de déficit de cortisol y exceso de ACTH. Cursa con déficit de glucocorticoides y andrógenos suprarrenales, pero sin pérdida salina. De herencia autosómica recesiva, desde el punto de vista genético es una enfermedad heterogénea ligada a varios loci (12). Las formas más importantes son:
Además, se ha relacionado con mutaciones en otros genes, como MCM4 (8q12-q13), NNT (5p12) (DFG de tipo 4) y TXNRD2 (22q11.21) (DFG de tipo 5). Algunas mutaciones parcialmente inactivantes en STAR (8p11.2) (DFG tipo 3) y CYP11A1 (15q23q24) asocian un fenotipo similar. En el período neonatal, la clínica más frecuente es la hipoglucemia, la ictericia y el shock. La hiperpigmentación suele aparecer después de unos meses por la estimulación exagerada de la proopiomelanocortina (POMC), estimulada, a su vez, por la resistencia a la ACTH (con frecuencia superior a 1.000 pg/mL). En niños mayores se manifiesta con hipoglucemia, letargo, convulsiones y shock, con frecuencia durante procesos infecciosos intercurrentes. De forma ocasional puede presentar otras características asociadas, como la talla alta que exhiben algunos pacientes con mutación en MC2R (DFG de tipo 1). El diagnóstico de la DFG se confirma ante niveles muy elevados de ACTH y cortisol bajo o ausente, pero sin afectación del eje renina-aldosterona. 6. Suprarrenalitis autoinmune o enfermedad de Addison Está causada por un proceso autoinmune mediado por células. En los niños representa el 15% de los casos de IS primaria; en los adultos es la causa principal de esta patología(13). El 86% de los pacientes diagnosticados de IS autoinmune presenta anticuerpos contra las diferentes enzimas (sobre todo anti-21-hidroxilasa) de la corteza suprarrenal(14). Puede presentarse de forma aislada (suprarrenalitis autoinmune aislada, asociada a HLADR3, CTLA-4) o asociada a otras patologías autoinmunes en los síndromes poliglandulares autoinmunes, que se clasifican en 1 y 2:
7. Hemorragia e infarto de la glándula suprarrenal La hemorragia o trombosis venosa bilateral puede originar una IS aguda. Clásicamente se ha descrito en la meningococemia (síndrome de WaterhouseFriderichsen), y más raramente asociada a P. aeruginosa, S. pneumoniae, N. gonorrhoeae, E. coli, H. influenzae y S. aureus. También se ha descrito en neonatos como consecuencia de un trauma obstétrico con afectación del plexo vascular subcapsular. Factores de riesgo mayores de hemorragia suprarrenal son: uso de anticoagulantes o heparina, enfermedad tromboembólica, estados de hipercoagulabilidad, como síndrome antifosfolípido, trauma, postoperatorio, sepsis y, en general, cualquier causa de estrés grave. 8.Insuficiencia suprarrenal secundaria a retirada de corticosteroides tras administración prolongada La administración crónica de corticoides por diferentes vías (oral, intramuscular, intranasal, inhalatoria, transdérmica o intraorbitaria) puede producir una supresión de CRH y secundariamente un déficit de ACTH, que, si se prolonga en el tiempo, origina una atrofia de la corteza suprarrenal. La recuperación del efecto supresor suele durar entre seis y nueve meses, pero en ocasiones se puede prolongar incluso hasta los dos años. La supresión del eje HHS dependerá, en mayor o menor medida, de la dosis, la vía de administración, la duración, la potencia del corticoide utilizado y la propia variabilidad interindividual. Vía de administración:
La vía endovenosa se utiliza en situaciones críticas o cuando se precise megadosis. La vía oral es la más utilizada en tratamiento prolongado; presenta una buena absorción oral y el riesgo de IS depende de la dosis y la duración. En la vía intramuscular, el músculo tiene escasa capacidad para metabolizar el corticoide; preparados solubles (Actocortina®) se absorben rápidamente, pero los insolubles (Trigón®) se absorben lentamente y el efecto perdura semanas.
Dosis empleada: el mayor riesgo de IS se producirá con dosis suprafisiológicas (>10-12 mg/m2/día) de equivalencia en hidrocortisona (HC), de administración diaria, de forma fraccionada y con dosis nocturna. Duración: es el factor más importante.
Clínica Los síntomas cardinales de la IS fueron descritos por Thomas Addison en 1855. Incluyen debilidad, fatiga, anorexia, apatía, hipotensión arterial e hiperpigmentación cutánea (específica de la IS primaria, pero ausente en el déficit de ACTH). La forma de presentación y su gravedad varían en función de la edad y la patología subyacente, con cuadros más graves en la IS primaria y a menor edad. En general, el comienzo es insidioso, con síntomas inespecíficos que conducen con frecuencia a un diagnóstico tardío(18). En ocasiones, el diagnóstico de IS se realiza cuando se desencadena una crisis suprarrenal, que constituye una urgencia médica con grave riesgo para la vida y que debe sospecharse ante una situación de hipotensión refractaria(19). En el planteamiento diagnóstico inicial es importante establecer el origen de la IS. Algunos síntomas son comunes a las formas primarias y centrales, pero otros son específicos y orientan la clasificación. De esta manera, la presencia de hiperpigmentación y de un cuadro pierde sal nos indicará que el origen está en la glándula suprarrenal. Síntomas comunes de insuficiencia suprarrenal Deficiencia de cortisol: clínica inespecífica, como astenia, debilidad, anorexia, pérdida de peso, apatía, tristeza, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Los signos guía son la presencia de hipotensión e hipoglucemia. Deficiencia de andrógenos: se manifiesta a partir de la pubertad con vello axilar y pubiano disminuido o ausente, y pérdida de la libido (en varones púberes, los hallazgos clínicos son poco frecuentes por la producción de andrógenos testiculares). Síntomas específicos de insuficiencia suprarrenal primaria Deficiencia de mineralocorticoides: deshidratación, hipotensión, hipovolemia, pérdida de peso y avidez por la sal. En el recién nacido y el período neonatal se presenta como un cuadro brusco de pérdida salina con hiponatremia grave, con natriuria elevada, hiperpotasemia, hipovolemia y acidosis metabólica. En el niño mayor, los síntomas son más inespecíficos. Elevación de ACTH: da lugar a aparición progresiva de hiperpigmentación de la piel y las mucosas. En pacientes con inicio reciente de la enfermedad puede no estar presente(20). Síntomas específicos de insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria La IS central puede asociar otras deficiencias hormonales hipofisarias o hipotalámicas. En las formas congénitas, la clínica es precoz, y puede manifestarse con hipoglucemia en el neonato, que será más grave si hay una deficiencia combinada de ACTH y hormona de crecimiento, o en alguna ocasión como un cuadro de colestasis neonatal. Cuando hay afectación de las células neuronales que segregan la hormona antidiurética, presentan también diabetes insípida. Diagnóstico El diagnóstico de IS se realiza en tres etapas: 1) confirmación del déficit de cortisol; 2) diagnóstico diferencial entre IS primaria o central; y 3) diagnóstico etiológico. 1. Confirmación del déficit de cortisol Se consideran valores normales de cortisol plasmático cifras entre 5 y 25 μg/dL (137-689 nmol/L) siempre y cuando la extracción analítica se realice a primera hora de la mañana, entre las 8:00-y las 9:00 horas. Además, hay que tener en cuenta que los recién nacidos no tienen establecido el ritmo circadiano, por lo que el valor de cortisol sólo se tendrá en cuenta en situaciones de hipoglucemia, y que en las formas de IS secundarias-terciarias la concentración de cortisol puede, en ocasiones, encontrarse en rango normal. La determinación de cortisol en la saliva, aun siendo un buen método de cribado en adultos, no ha sido validado en niños, y el cortisol libre en la orina no es útil para el diagnóstico de IS. La mayor parte de los autores establece la cifra de cortisol inferior a 3 μg/dL (82 nmol/L) como diagnóstica de IS y, si es superior a 15 μg/dL(413 nmol/L), prácticamente la descarta(21). Los valores entre 3 y 5 μg/dL (82-137 nmol/L) son altamente sugestivos de IS, aunque una pequeña proporción de sujetos sanos puede encontrarse en este rango. Así, valores de cortisol entre 3 y 15 μg/dL (82-413 nmol/L), y sobre todo entre 5 y 20 μg/dL (137-551 nmol/L), en presencia de estrés, son inespecíficos y pueden corresponder tanto a sujetos normales como insuficientes(22). En estos casos, cuando exista sospecha clínica, se requieren test adicionales dinámicos para confirmar o descartar el diagnóstico, prioritariamente el test corto de ACTH. Test corto de ACTH (Synacthen®): dosis estándar de ACTH intravenosa o intramuscular (15 μg/kg en el recién nacido; 125 μg hasta los 2 años; y 250 μg en mayores de 2 años) con medición de cortisol sérico previo y a los 30 y 60 minutos: se considera respuesta normal si el cortisol aumenta entre 7 y 10 μg/dL sobre el valor basal o un valor > 18 μg/ dL a los 60 minutos del estímulo. Aspectos que se deben tener en cuenta:
Diagnóstico de deficiencia de mineralocorticoides y andrógenos
2. Diagnóstico diferencial entre insuficiencia suprarrenal primaria o central Nivel plasmático de ACTH: al igual que el cortisol, se libera de forma pulsátil y alcanza su pico máximo a primera hora de la mañana. Es muy inestable en la sangre y tiene elevada adherencia a los tubos de extracción, por lo que es muy importante la correcta preparación de la muestra analítica para su medición: tras la extracción debe conservarse en frío, centrifugarse y congelarse inmediatamente. Valores que superen dos veces el límite alto de la normalidad (VN: 10-60 ng/L) son altamente sugestivos de IS primaria. En general, la medición de la ACTH no es de utilidad para el diagnóstico sindrómico de IS, pues pueden hallarse concentraciones bajas, normales o elevadas dependiendo de a qué nivel del eje HHS se encuentre el defecto responsable. Es de utilidad en casos de sospecha de IS primaria y cortisol basal en rango no diagnóstico; en estas circunstancias, una concentración de ACTH claramente elevada confirma una IS, al menos subclínica, e indica una afectación primaria. Test de estímulo con CRH (1 μg/kg, máximo 100 μg): se usa para valorar la reserva hipofisaria de ACTH. La respuesta es pobre en la IS secundaria y exagerada en la IS terciaria. Se asocia con efectos secundarios desagradables, como enrojecimiento facial. 3. Diagnóstico etiológico Insuficiencia suprarrenal primaria:
(CYP17).
Insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria:
Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal 1. Terapia sustitutiva de mantenimiento El tratamiento de la IS primaria requiere la corrección del déficit de cortisol y aldosterona mediante el reemplazo fisiológico con glucocorticoides y mineralocorticoides; estos últimos no son necesarios en el tratamiento de la IS secundaria y terciaria. Glucocorticoides En condiciones fisiológicas, la secreción de cortisol presenta un ritmo circadiano y alcanza un pico entre las 6:00 y las 8:00 horas, con una tasa aproximada de producción de 6-8 mg/m2/día (valor más bajo de lo inicialmente estimado). El glucocorticoide recomendado en la infancia y pubertad es la HC, que tiene una buena biodisponibilidad oral y vida media corta, en torno a 60-120 min. Cada dosis oral administrada provoca un aumento rápido y un pico elevado de cortisol, seguido de un rápido descenso. Como norma general, la pauta más recomendada es 8-10 mg/m2/día, repartida en tres dosis(24). En la IS central, la dosis necesaria suele ser algo menor, mientras que en la HSC se requieren habitualmente dosis suprafisiológicas, entre 10 y 15 mg/m2 (se recomienda no exceder 20 mg/m2 por su efecto deletéreo en la talla final). Hay autores que recomiendan realizar un perfil de cortisol de 24 horas(25) para ajustar la dosificación diaria de HC en cuatro dosis o más, pero actualmente no hay evidencia que respalde esta práctica en todos los pacientes, y quedaría reservado para casos de difícil control clínico. Consideraciones:
Mineralocorticoides La terapia sustitutiva se realiza con 9α-fluorhidrocortisona (Astonin®) en dosis de 0,050,1 mg/día (1-2 dosis).
En el caso de IS primaria por HSC, se suplementará en dosis de 0,1-0,2 mg/día el primer año de vida y posteriormente a 0,05-0,1 mg/día (1-2 dosis). Suplementación con sal En general, se recomienda dar a lactantes con HSC un suplemento de cloruro sódico: 3-5 mEq/ kg/día (1 g ClNa = 17 mEq de Na) por el aporte insuficiente de la leche materna o adaptada (8 mEq/L). Inicialmente se indicaba suplementar con Na el primer año de vida, pero en la actualidad se recomienda sólo hasta el inicio de alimentación complementaria, e incluso hay quien cuestiona su necesidad. En el estudio AQUAPE CAH(28), el porcentaje de pacientes tratados con cloruro sódico era bajo, aunque se incrementaba del 15,2% en niños nacidos entre 1999 y 2004 al 37,5% en niños nacidos entre 2011 y 2015. En este estudio, en el que participan 37 centros pediátricos de Alemania y Austria, únicamente un tercio de los lactantes con formas pierde sal recibió suplementos de cloruro sódico oral en una dosis media de 0,9 ± 1,4 mmol/kg/día durante el primer año de vida. Tras el inicio del tratamiento no se notificaron crisis pierde sal en ninguno de los dos grupos (tratados y no tratados con ClNa). 2. Monitorización del tratamiento La monitorización del tratamiento debe basarse tanto en controles analíticos como clínicos: tensión arterial, sensación de bienestar, ganancia de peso, velocidad de crecimiento, maduración ósea y presencia o no de efectos secundarios. Una buena educación terapéutica del paciente y la adherencia al tratamiento son puntos importantes para evitar problemas en situaciones críticas. 3. Otras posibles pautas y novedades de tratamiento con hidrocortisona En los últimos años han surgido nuevos fármacos y opciones terapéuticas que mejoran la dosificación o imitan mejor los niveles fisiológicos de glucocorticoides: 3.1. Formulaciones con dosis bajas de hidrocortisona: Alkindi® (0,5, 1, 2 y 5 mg) Se trata de una formulación de HC en gránulos multiparticulados de 2 mm de diámetro, contenidos en una cápsula de hidromelosa. La cápsula se abre y se administran los gránulos directamente a la boca. Poseen unos excipientes aceptados para pediatría que enmascaran el gusto amargo de la HC(29). Alkindi® se aprobó en Europa en 2018 a través de la ruta PUMA (Pediatric Use Marketing Authorisation). En España. su uso y comercialización se encuentra aprobado para el tratamiento de la HSC por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, pero sigue pendiente de valoración por la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos(30). 3.2. Hidrocortisona de liberación prolongada En los últimos años se están investigando fórmulas modificadas de HC de acción retardada, que con 1-2 dosis reproducen de forma más fisiológica la secreción de cortisol(31).
3.3. Infusión subcutánea continua de hidrocortisona La infusión continua de HC a través de una bomba programable reproduce más fielmente el ritmo circadiano normal del cortisol en comparación con la terapia convencional y podría ser especialmente útil para pacientes con IS de difícil manejo(35). En general, no está disponible de forma rutinaria, al ser un procedimiento invasivo, poco práctico y económicamente nada rentable. 3.4. Nuevas terapias en investigación
Crisis suprarrenal Clínica de la crisis suprarrenal La IS aguda, denominada crisis suprarrenal, es una emergencia médica que requiere un adecuado reconocimiento y tratamiento inmediato. La incidencia en niños es desconocida, pero en pacientes adultos con IS se estima entre un 5 y un 10% por año(39). Es fundamental reconocer los síntomas de la crisis suprarrenal y descartarla siempre que exista hipotensión grave o shock desproporcionado a la causa desencadenante (infección banal), así como mantener un alto índice de sospecha en personas con riesgo de IS. Síntomas de sospecha de crisis suprarrenal La clínica inicial es inespecífica, con síntomas vagos, como anorexia, malestar, pérdida de peso, astenia, tristeza, etc., que originan con frecuencia enfoques diagnósticos erróneos, especialmente de tipo psiquiátrico (depresión, anorexia nerviosa, etc.). En ocasiones se manifiesta como dolor abdominal, vómitos y fiebre, sugestivos de abdomen agudo. En la IS primaria se produce hiperpigmentación de la piel y las mucosas por elevación de la ACTH. Las alteraciones bioquímicas características son acidosis metabólica, hipoglucemia, hiponatremia e hiperpotasemia. Pacientes de riesgo de crisis suprarrenal(40)
Tratamiento de la crisis suprarrenal La crisis suprarrenal es una emergencia potencialmente mortal que requiere un tratamiento inmediato basado en la rápida reposición de líquidos para corregir la hipovolemia, el desequilibrio electrolítico y la hipoglucemia, así como la administración de HC endovenosa(41,42). Si es posible y la situación clínica lo permite, antes de instaurar el tratamiento médico es conveniente realizar una extracción analítica con determinación de gasometría, electrólitos, glucemia, ACTH, cortisol, actividad de la renina en el plasma, aldosterona y 17-OH-progesterona. En la tabla IV se expone de forma esquemática el tratamiento agudo de la crisis adrenal. Prevención de la crisis suprarrenal La educación del paciente y su familia es fundamental para prevenir la crisis suprarrenal. Deben conocer la importancia de la terapia de reemplazo durante toda la vida, así como la necesidad de incrementar la dosis usual de HC en situaciones de estrés y cirugía. Fiebre y enfermedad
Cirugía
Recomendaciones generales para pacientes con riesgo de crisis suprarrenal
Pauta de retirada de corticoides La retirada de los corticoides se suele plantear cuando se llega al efecto terapéutico deseado, cuando no se obtiene beneficio o cuando aparecen efectos adversos importantes. Una retirada brusca puede causar recurrencia de la enfermedad, síndrome de abstinencia o IS. Indicadores predictivos de posible insuficiencia suprarrenal tras corticoterapia(43)
- Vía oral: dosis suprafisiológicas durante > 2 semanas consecutivas o múltiples ciclos durante > 3 semanas en los últimos seis meses. - Vía inhalada durante > 3-6 meses con dosis > 400-500 μg/día de fluticasona o > 800-1.000 μg/día de budesonida o beclometasona. Los distintos métodos de retirada del tratamiento corticoide dependen de la duración y de la potencia del corticoide utilizado. Requiere conversión de la dosis del corticoide utilizado a dosis equivalente de HC (mg/m2/día) o prednisona según la potencia glucocorticoide (Tabla V). No existe una evidencia clara de cómo realizar una retirada pautada de la terapia glucocorticoide y las recomendaciones actuales se basan en opiniones de expertos. Muchos protocolos optan por una reducción gradual de la dosis de glucocorticoides. La corticoterapia de menos de 14 días de duración se puede suspender abruptamente si ya no se requiere efecto antiinflamatorio ni se cumplen ninguna de las condiciones expuestas en el apartado previo.
Retirada gradual
- Cada día, si la duración previa era ≤ 20 días. - Cada dos días, si la duración previa era de 2130 días. - Dos veces por semana, si la duración previa era de 31-40 días. - Cada semana, si la duración previa era ≥ 41 días.
Durante la 1.ª y la 2.ª etapas deberán incrementarse las dosis en situaciones de estrés. Retirada rápida El descenso rápido sólo debe contemplarse en situaciones muy concretas, relacionadas con efectos secundarios graves o cuando exista contraindicación para la terapia corticoide en dosis altas (infección ocular o sistémica por herpes virus que pueden conllevar secuelas irreversibles).
Conflictos de intereses Los autores declaran no tener conflictos de intereses potenciales. ©Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (https://www.seep.es). Publicado por Pulso ediciones, S.L. (https://www.pulso.com). Artículo Open Access bajo licencia CCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). | |||||||||
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