Rev Esp Endocrinol Pediatr

Rev Esp Endocrinol Pediatr 2010;1 Suppl(1):19-32 | Doi. 10.3266/RevEspEndocrinologPediatr.pre2010.Nov.9
Insuficiencia suprarrenal de origen genético

Enviado a Revisar: 6 Nov. 2010 | Aceptado el: 6 Nov. 2010  | En Publicación: 8 Nov. 2010
Begoña Ezquieta Zubicaray
Laboratorio de Diagnóstico Molecular. Hospital Materno Infantil. Hospital G. Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Correspondencia para Begoña Ezquieta Zubicaray, Laboratorio de Diagnóstico Molecular, Hospital Materno Infantil. Hospital G. Universitario Gregorio Marañón, Madrid
Tabla 1 - Prueba sin título

Este resumen se ha enfocado a presentar brevemente las características genéticas de las distintas enfermedades congénitas, de presentación perinatal y tardía, que asocian insuficiencia suprarrenal primaria, secundaria de origen central u originada por fallo en otro tipo tisular. Nos ha interesado abundar en aspectos relacionados con la base molecular, mecanismo y recurrencia de las alteraciones, patrón hereditario y frecuencia de la enfermedad que fundamentan el consejo genético de las mismas.

En las Tablas 1 y 2 se ha incluido esta información con algunos links(1-5) que la actualizan.

Las enfermedades congénitas que originan insuficiencia suprarrenal de aparición temprana son primordialmente monogénicas y todas ellas se engloban en el grupo de enfermedades raras (<5:100.000). El tipo de herencia es mendeliano son recesivas y autosómicas, excepto la hipoplasia adrenal congénita y la adrenoleucodistrofia, ligadas al X. A diferencia de las enfermedades dominantes en que la mutabilidad (puntos calientes) puede condicionar la prevalencia con la aparición de casos de novo, en las enfermedades recesivas es improbable que coincidan dos eventos mutacionales y cuando asistimos a la aparición de un caso suele tratarse frecuentemente de una homozigosis por consanguinidad (conocida ó no). Dado que los alelos portadores de alteraciones graves se autolimitan por la propia inviabilidad de los individuos afectos, la baja frecuencia de portadores en población general hace que el consejo genético sea requerido especialmente en el contexto intrafamiliar.

Sólo en el caso de que la frecuencia de portadores en población general sea importante se valorará el consejo genético de individuos que sean parejas de afectos o portadores. En algunos casos se observa cierta recurrencia de algunas alteraciones y se documentan distribuciones locales y efectos fundadores para algunos alelos, lo que puede facilitar el abordaje molecular dirigido a un panel de mutaciones definido para una u otra población (ver Tablas 1 y 2).

En relación con la “rareza” de estas entidades, mencionada en el título de esta mesa, precisaremos algunos aspectos que pueden condicionar el consejo genético de pacientes y familias. Ninguno de los defectos congénitos que causan insuficiencia suprarrenal pueden ser considerados frecuentes.

La HSC por déficit de 21hidroxilasa (21OHD) es la patología de origen suprarrenal menos infrecuente en la etapa neonatal con una frecuencia de 1:14.000 en nuestro medio. Constituye sin embargo una sospecha no infrecuente en esta etapa, motivada por la frecuente combinación de los signos y datos bioquímicos que caracterizan la HSC (clitoromegalia + 17OHP “elevada”, cierta pérdida salina + hipoglucemia + 17OHP “elevada”, hiperpigmentación + 17OHP “elevada”)(6) ó por una elevación transitoria detectada en el cribado neonatal(7). El estudio molecular se convierte en estos casos en un dato de ayuda para descartar/confirmar la enfermedad y en este contexto resulta imprescindible conocer “bien” tanto los alelos mutados como los alelos “normales” de la población incluyendo las variantes leves. Consideramos de interés incidir en estos aspectos y dedicaremos un último apartado a ello y como ejemplos claves: el análisis postcribado neonatal y los estudios en las parejas (de afectos y portadores con alteraciones graves) que se dirigen por tanto a una población general(8,9)).

En todas estas enfermedades las alteraciones son primordialmente de tipo puntual y pueden ser detectadas por secuenciación. Si existen mutaciones recurrentes pueden aplicarse paneles de cribado una vez documentado su potencial de caracterización en la población concreta. En algunas entidades son frecuentes las deleciones y ello exige que se incluyan técnicas que las pongan de manifiesto porque son potencialmente alelos no amplificables, como es el caso de las dos causas primarias que de forma aislada pueden ocasionar la insuficiencia suprarrenal, la hipoplasia suprarrenal congénita (DAX1) y la HSC-21OHD (CYP21A2). Debe cuidarse, especialmente si existen genes homólogos y pseudogenes como ocurre frecuentemente en la HSC, que la amplificación sea específica del gen a estudio. Para las entidades en cuyos locus existan regiones duplicadas homólogas, CYP21A2, CYP11B1/CYP11B2 y POR, no debe obviarse el estudio, tanto de híbridos de deleción como de las duplicaciones REFS. En este contexto debe reseñarse también que las deleciones de DAX1 pueden no ser detectadas en arrays de CGH, aunque éstas incluyen la sonda NR0B1, deben confirmarse por FISH.

Son diversos los tipos de función ejercida por las proteínas codificadas por cada uno de los genes alterados y se requiere la pérdida de función de ambos alelos (recesividad) ó del único alelo (ligada al X) para que aparezca el fenotipo clínico, especialmente en las formas graves neonatales. A veces se describen pacientes monoalélicos que, en las formas graves parecen más debidos a caracterizaciones parciales, y son más frecuentes en las formas más leves, en las que podría existir una implicación más poligénica. También se han documentado recientemente, algunos tipo de interacciones génicas (no propiamente bases poligénicas) en las formas más graves, como por ejemplo y la variante ApoE2 y la severidad del cuadro del síndrome Smith-Lemli- Opitz(10), las variantes de hidroxilasas inespecíficas no suprarrenales de CYP3A4 y CYP19(11) que podrían mejorar el déficit mineralocorticoide de la HSC-21OHD y la interacción POR y 21OHD también sugerida(12).

INSUFICIENCIA SUPRARENAL CONGÉNITA PRIMARIA SIN HIPERPLASIA La hipoplasia suprarrenal congénita ligada al X se debe a mutaciones del gen DAX1 (NR0B1), tanto deleciones detectadas generalmente por FISH como mutaciones puntuales(13). Todos los varones con formas neonatales e historia familiar resultan positivos en el estudio de mutaciones pero el rendimiento diagnóstico del estudio DAX1 baja en las formas no familiares (50-70%). Se sospecha en varones con insuficiencia suprarrenal en el primer mes de vida en que los andrógenos y 17OHP son normales.

El fallo también puede aparecer en la infancia ó más raramente debutar con pubertad retrasada (hipogonadismo hipogonadotropo) e insuficiencia subclínica. La deleción puede englobar también al locus DMD y al gen de la glicerol kinasa (deleción contigua de genes). En las formas de aparición más tardía debe hacerse diagnóstico diferencial con adrenoleucodistrofia, ambas son ligadas al X.

La proteína codificada por NR0B1 es un receptor nuclear que actúa como proteína correguladora inhibiendo la actividad transcripcional de otros receptores nucleares como SF1 (NR5A1) y es un regulador dominante negativo de la transcripción mediada por retinoides. Se expresa en las etapas iniciales de diferenciación en gónadas, suprarrenal e hipotálamo, para posteriormente mantener la expresión en ovario.

Aunque se creyó inicialmente que no se expresaba en testículos, se conoce en la actualidad que es requerido también en esta gónada(14), los pacientes presentan hipogonadismo hipogonadotropo.

NR0B1 es requerido en la diferenciación y morfogénesis de gónada y suprarrenal e interacciona en el sistema determinante del sexo(15); de hecho la duplicación del locus que incluye DAX1 causa reversión de sexo en individuos XY. Las mutaciones puntuales de codon de parada se detectan tanto en la forma de debut neonatal como en la tardía. Las portadoras pueden mostrar cierto grado de insuficiencia suprarrenal e hipogonadismo hipogonadotropo.

Las mutaciones de otro de los receptores nucleares NR5A1(SF1) que regula la expresión de citocromos de las vías de síntesis de esteroides causan generalmente disgenesia gonadal sin fallo suprarrenal( 16), y en ocasiones fallo ovárico prematuro(17).

Sin embargo el primer caso comunicado(18) sí presentaba fallo suprarrenal y, de hecho, había sido inicialmente diagnosticado de hiperplasia lipoide.

Las mutaciones suelen ser de tipo puntual.

INSUFICIENCIA SUPRARENAL CONGÉNITA SECUNDARIA CENTRAL La deficiencia de ACTH se debe primordialmente a mutaciones de TBX19(19), proteína requerida para el inicio de transcripción del precursor de la ACTH (POMC). Se caracteriza por insuficiencia suprarrenal sin déficit mineralocorticoide. Las mutaciones de POMC(20) aunque sí ocasionan insuficiencia suprarrenal, no dan lugar al cuadro típico del déficit de ACTH, ya que se asocian obesidad precoz y pelo rojo. En una familia con déficit ACTH, se encontró ligamiento al locus de CRH (8q13).

La deficiencia de glucocorticoides familiar es debida a una resistencia a la ACTH debida en un 25% de los casos a mutaciones del gen del receptor de la ACTH-melanocortina(21) (MC2R, tipo 1) aunque también puede deberse a fallos en una proteína que el receptor mencionado requiere para su función( 22) (MRAP, tipo 2). El tipo 3 muestra ligamiento con otra región cromosómica, 8q12.1-21.2.

La deficiencia combinada de hormonas hipofisarias debida a mutaciones en Prop1 da lugar a insuficiencia suprarrenal en las últimas etapas(23), GH, FSH,LH y TSH le anteceden. Las mutaciones en este factor de transcripición afectan a la ontogenia de las células que sintetizan estos factores tróficos de las correspondientes glándulas. En la deficiencia combinada ocasionada por mutaciones en Pit1 sólo se afectan GH, TSH y prolactina. El panhipo se presenta con una frecuencia global de 1:7.000-1:10.000.

El déficit de otros factores de transcripción hipofisarios, como HESX1 en la displasia septoóptica que también puede asociar insuficiencia suprarrenal.

INSUFICIENCIA SUPRARENAL DERIVADA DE DEFECTOS CONGÉNITOS QUE AFECTAN A OTROS TIPOS CELULARES

La insuficiencia suprarrenal que se desarrolla en etapas posteriores y es consecuencia de defectos congénitos que afectan a proteínas cuya función se ejerce en otros tipos tisulares, se describe a continuación.

La adrenoleukodistrofia ligada al X (ver Tabla 1) se debe a mutaciones(24) en el gen ABCD1 que codifica por una proteína con actividad ATPasa similar al canal regulador del transporte implicado en la fibrosis quística, CFTR. Su alteración causa un defecto en la beta-oxidación peroxisomal y da lugar a la acumulación de ácidos grasos de cadena muy larga en todos los tejidos, causando daño funcional en la corteza suprarrenal, sistema nervioso central y células de Leydig. También existe una forma neonatal autosómica que implica a distintas proteínas señal de los peroxisomas (PEX).

El síndrome de Smith-Lemli-Opitz con retraso del crecimiento pre y post natal, retraso mental y malformaciones facial y cardíaca puede presentar insuficiencia suprarrenal. La alteración se encuentra en la esterol delta 7 reductasa(25) DHCR7 de los microsomas hepáticos. La falta de colesterol ocasiona que determinadas proteínas esenciales en morfogénesis (tipo “hedgehog”) que requieren la incorporación covalente de moléculas de colesterol en su dominio N-terminal para generar las señales intracelulares adecuadas. Existe cierta correlación aunque no es total y se atribuye a cierto componente de interacción génica con los alelos ApoE2 mencionado(10). Presenta recurrencia atribuida a un efecto fundador(26) para algunos alelos deficientes, como el portador de una variante intrónica que ocasiona un procesamiento incorrecto de mRNA. Se ha descrito una elevada frecuencia de portadores que no se relaciona con la frecuencia real de la enfermedad y se atribuye a letalidad prenatal y a ciertas ventajas evolutivas de los portadores(27).

El síndrome autoinmune poliglandular ó poliendocrinopatía autoinmune tipo I (APECED) se debe a mutaciones en el gen AIRE(28), que fue el primer en implicado en autoinmunidad fuera del locus MHC del brazo corto del cromosoma 6. Da lugar a insuficiencia suprarrenal tipo Addison , hipoparatiroidimo y candidiasis mucocutánea crónica. Es una proteína nuclear que interacciona con ubiquitina en el proteasoma y es esencial en el establecimiento del nivel de autotolerancia. Sus mutaciones afectan a la localización subcelular y función transactivadora de la proteina(29). Es frecuente en algunas poblaciones concretas, como Finlandia, y se observa diseminación local y efecto fundador para algunas variantes alélicas severas. Falorni et al(30) encuentran 11 pacientes que presentan esta patología dentro de un grupo de 222 que presentan insuficiencia suprarrenal primaria.

El síndrome de Allgrove ó triple AAA (Acalasia- Addisonismo-Alacrima) se presenta con episodios hipoglucémicos y dificultades de alimentación debidas a la acalasia y atonía gástrica, aunque existe heterogeneidad(31). Se debe a mutaciones en el gen AAAS que codifica por la proteína “aladin”(32). Se trata de mutaciones que generan proteínas truncadas y los pacientes suelen ser homocigotos. Esta molécula forma parte de un grupo de proteínas que contienen repeticiones de la unidad denominada WD (WD-repeat, regiones de 40 aa en cuyo extremo se encuentran los aminoácidos triptófano y aspartato cuyas siglas dan el nombre a la unidad repetida).

Son proteínas de expresión neuroendocrina y cerebral que actúan como plataformas sobre las que tienen lugar interacciones de otras proteínas y que son fundamentales en el transporte citoplasmanúcleo.

Gozan de una gran diversidad funcional, desde transducción de señales a procesamiento de mRNA, aunque todavía están por caracterizar en profundidad. Se han descrito pacientes que no presentan la insuficiencia suprarrenal aunque se documentan mutaciones de AAAS(33). La asociación de afectación suprarrenal y neurológica la observamos también en la adrenoleukodistrofia.

En la parte final de la Tabla 1 se refieren otros déficits congénitos que pueden eventualmente originar insuficiencia suprarrenal, como por ejemplo la recientemente descrita en Prader-Willi(34).

HIPER PLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA (HSC) NEONATAL: DÉFICITS RAROS

Con excepción de la deficiencia de esteroide 21-hidroxilasa, los déficits congénitos que causan HSC, al igual que todos los que hemos mencionado, son extremadamente raros. El 90-95% de los casos se deben a 21OHD, que constituye en sus formas graves una entidad ”menos rara”, nunca una entidad frecuente (1:14.000). Sí pueden considerarse frecuentes las formas no clásicas, alélicas de las primeras y con las que comparten alelos severos, y los portadores (frecuencia deducida 1:60). El hecho de que exista en la HSC la posibilidad de una intervención prenatal, bien un tratamiento preventivo de la virilización de los fetos femeninos o una intervención reproductiva con selección preimplantacional, unido a la frecuencia de portadores en población general, hace imprescindible el consejo genético adecuado que ha de fundamentarse en los datos genotípicos.

La HSC comprende un conjunto complejo y heterogéneo de trastornos endocrinos hereditarios, que son consecuencia del déficit específico de alguna de las enzimas, ó de las proteínas auxiliares y de transporte, que participan en la biosíntesis suprarrenal de cortisol y/o aldosterona. Dos revisiones recientes aportan una visión amplia y completa del tema(35,36). En la Tabla 2 se recogen los cuadros monogénicas clásicos y no clásicos y algunas entidades que asocian hiperandrogenismo de componente suprarrenal.

Se trata de enfermedades recesivas, tanto en sus formas clásicas como no clásicas, y la caracterización molecular requiere por tanto que sean documentadas las alteraciones de los alelos paterno y materno (segregación de las mutaciones). Los pacientes con formas clásicas son generalmente homozigotos, en las formas leves se encuentran más ejemplos de heterozigotos compuestos. En la 21OHD son frecuentes los heterozigotos compuestos también en las formas neonatales. Mientras que en las formas neonatales reconocemos actualmente únicamente cuadros monogénicas, dentro de las formas leves existen cuadros que ahora identificamos como poligénicos, en los cuales puede haber implicados algunos portadores, actuando esta variante como un componente más del fondo multifactorial( 37).

La correlación genotipo/fenotipo da una medida muy directa de lo fuerte que es el componente monogénico pero es muy dependiente de que el genotipado y su interpretación sean completos y correctos.

El cuadro clínico se deriva muy directamente de la acumulación de precursores al bloque y de la falta de los productos finales de la vía, cortisol y mineralocorticoide. En el caso de la proteína STAR la clínica inicialmente depende de este efecto para, en una segunda etapa hacerse más importante el efecto derivado del daño tisular ocasionado por la acumulación del colesterol que no pasa a la mitocondria.

En aquellos déficits en que el bloqueo enzimático permite la acumulación de andrógenos, habrá virilización en el sexo femenino. Para aquellos que afectan a pasos enzimáticos iniciales comunes en suprarrenal y gónada, habrá feminización en el varón. En cuanto a la deficiencia POR, al estar implicado un enzima auxiliar de citocromos que actúan en diversas vías, la afectación podrá implicar a otros tejidos: óseo, metabolismo hepático de fármacos, etc. A diferencia del resto de déficits tradicionalmente reconocidos, en los que el exceso de andrógenos fetales no virilizan a la madre, en la deficiencia POR aun no siendo los andrógenos circulantes elevados, sí se ha descrito virilización materna.

La hiperplasia lipoide se debe a mutaciones en la proteína STAR responsable del transporte del colesterol a la mitocondria(38,39). Recientemente se ha descrito también algún caso aislado por mutaciones en el primer enzima de la vía, la colesterol desmolasa.

Curiosamente aunque éste fue tradicionalmente el enzima considerado implicado en la HSC lipoide, estos pacientes no presentan hiperplasia. La forma no clásica ha sido descrita más recientemente(40).

Las mutaciones en el gen de la 3βhidroxiesteroide deshidrogenasa (3βHSDH) tipo 2 ocasionan las formas graves de este déficit(41,42), no así las formas no clásicas (ver más abajo). La forma de pérdida salina puede ser letal aun con adecuada reposición debido al déficit en otros tejidos. Los varones presentan hipospadias y en el sexo femenino debe considerarse la aportación de estrógenos a partir de los 12 años, por la implicación del ovario.

La deficiencia de 17αhidroxilasa/17-20liasa puede asociar alcalosis hipokaliémica a diferencia de la de su enzima homólogo, la esteroide 21-hidroxilasa(43).

Al igual que la deficiencia de 11-hidroxilasa puede mostrar hipertensión. El déficit combinado 17- 21 descrito en base a la interpretación de los datos bioquímicos ha resultado ser debido a la alteración monogénica de la P450 oxidorreductasa (POR), uno de los citocromos auxiliares de ambas hidroxilasas( 44,45). La POR es la proteína que transfiere los electrones desde el NADPH hasta los citocromos microsomales tipo II como la aromatas y las 17 y 21 hidroxilasas. Los individuos con deficiencia POR presentan un rango amplio de alteraciones de la esteroidogénesis, desde ni con genitales ambiguos hasta mujeres con ovario poliquístico(46,47). El síndrome de Antley-Bixler que muestra dos tipos de fenotipos uno predominantemente óseo en el que se encuentran alteraciones en FGFR2 y otro que asocia alteración de la esteroidogénesis, con mutaciones en heterozigosis compuesta en POR(48).

Otro de los déficits combinados, el de 11- y 21-hidroxilasas, e incluso casos etiquetados como de déficit clásico de 11-hidroxilasa, han resultado en nuestra casuística déficits clásicos de 21-hidroxilasa (siete casos con genotipos: p.Ile173Asn+c.293- 13C>G; c.293-13C>G+conversión; conversión en homozigosis; p.Arg357Trp + c.293 -13C>G en dos casos; c.293-13C>G+híbrido deleción; p.Val282Leu + c.293-13C>G en una forma no clásica). En la actualidad nunca obviamos el análisis de CYP21A2  (21OHD) que generalmente precede al de CYP11B1 (11OHD), especialmente cuando el dato bioquímico que ha fundamentado el diagnóstico es neo ó perinatal y no ha incluido separación/extracción previa. Toneto-Fernandes et al(49) detectaron un 1% de deficits 11-OH entre pacientes con diagnóstico de 21OHD, aunque este estudio no incluyó genotipado, la cuantificación de los distintos metabolitos suprarrenales se realizaba por inmunoensayo precedido por HPLC.

La deficiencia de 11-hidroxilasa se debe a mutaciones generalmente puntuales en CYP11B1. El locus contiene dos genes homólogos, 11-hidroxilasa y aldosterona sintetasa (CYP11B2). Esta organización en tándem posibilita también la recombinación asimétrica (similar a la que ocurre entre gen y pseudogén CYP21A2) y se generan duplicaciones y deleciones. El híbrido de duplicación da lugar al hiperaldosteronimo suprimible por glucocorticoides, y los híbridos de deleción (que pueden ser alelos no amplificables(50)) ocasionan deficiencia de 11-hidroxilasa y debe garantizarse su detección en los estudios de diagnóstico molecular. Un patrón clínico/ bioquímico combinado 21- y 11-hidroxilasa presentado por un paciente(50) que presentó un déficit bioquímico tipificable como de 11-hidroxilasa pero un cuadro clínico neonatal PS nos permitió documentar un hibrido de deleción que involucraba a los genes de la 11-hidroxilasa (CYP11B1) y aldosterona sintetasa (CYP11B2).

Como contrapartida a los patrones simples monogénicos que “explicaron” los patrones bioquímicos complejos que se habían atribuido a déficits combinados, como la deficiencia POR mencionado, nos encontramos ante cuadros leves que bioquímicamente sugerían un déficit específico y que sin embargo no son debidas a la alteración del gen supuesto(51). Este es el caso de las llamadas formas no clásicas de 3bHSDH, que actualmente han quedado descartadas como debidas a alteraciones monogénicas y que podrían corresponder con un cuadro multifactorial.

Las formas atenuadas de HSC quedan fuera de este capítulo dedicado a la insuficiencia suprarrenal porque no la ocasionan pero por ser algunas de ellas alélicas y compartir mutaciones graves con las formas clásicas neonatales se citan en la Tabla 2.

Speiser(52) ha revisado recientemente las formas no clásicas de HSC. Comentaremos brevemente tres puntos de reciente descripción: la deficiencia de DHEA sulfotransferasa descrita(53) en una paciente con pubarquia prematura e hiperandrogenismo anovulatorio por fallo de inactivación del andrógeno suprarrenal al convertirlo en el derivado inactivo DHEAS, el frecuente cuadro de hiperandrogenismo con patrón bioquímico de deficiencia no clásica de 3bHSDH relacionado con la insulino resistencia presente en las pacientes con ovario poliquístico(54), y el hiperandrogenismo en portadores del déficit de 21OH, formas monoalélicas dentro de un contexto poligénico en el que intervendrían variantes sensibilizantes y protectoras(37); que a su vez, y en sentido inverso, condicionarían la baja expresividad de las formas crípticas bialélicas.

DEFICIENCIA DE ESTEROI DE 21-HIDRO XILASA: CUANDO EL RETO ES TAMBIÉN “DESCARTAR” LA ENFERMEDAD

La determinación de 17Oh progesterona en la etapa neo y perinatal mediante inmunoensayos directos no está exenta de interferencias por otros esteroides( 6,55). Las elevaciones transitorias de 17OHP neonatales causan falsos positivos para HSC en las determinaciones del cribado neonatal(7). En ausencia de pruebas bioquímicas más específicas como el tánden masas, el diagnóstico molecular actúa como herramienta secundaria de confirmación. La utilización del dato genotípico como dato de diagnóstico “previo” a la aparición de la forma clínica exige que esté bien validado el impacto fenotípico de cada uno de los alelos deficientes preferentemente en un número elevado de individuos (correlación genotipo/fenotipo). Si el locus es complejo debe ser especialmente verificada la validez del abordaje molecular aplicado, tanto en pacientes como en cromosomas normales. Algunos fallos de correlación descritos en el pasado resultaron tan sólo abordajes incorrectos: falsos homozigotos para la recurrente mutación de procesamiento del intrón 2 (c.293-13AoC>G alias 655G) al fallar la amplificación de uno de los alelos con la variante normal(56); falsos homocigotos para la mutación leve p.Val282Leu (alias p.Val281Leu) que eran en realidad hemizigotos por deleción(57), falsos alelos leves portadores de p.Pro31Leu (alias p.Pro30Leu) que presentaban la conversión adicional(58,59) en 5´, falsos portadores de la mutación grave p.Gln319Stop (p.Gln318Stop) en alelos con duplicación del gen8, Figura 1A). La HSC-21OHD, con su amplio espectro de formas clínicas, elevada frecuencia de la enfermedad y número limitado de alelos deficientes (incluso las variantes raras muestran recurrencia en distintas poblaciones) que incluye variantes leves y graves bien tipificadas, ha constituido un ejemplo único para realizar la validación clínica del abordaje molecular(60).

El hecho de que existan mutaciones recurrentes con efecto fenotípico documentado facilita la utilización del estudio molecular para “descartar” la enfermedad ó la situación de portador en una población no afecta. El panel de mutaciones recurrentes debe incluir también alelos raros que puedan presentar distribuciones locales(61,62). En la medida que el estudio permita una caracterización superior al 95% resultará muy improbable (<0,5%) que un caso negativo sea un afecto (dos alelos:5% x 5%=1%). En caso de existir consanguinidad ello ya no resultaría tan improbable (1 alelo: 5%) y el estudio debe incluir un análisis complementario que ponga de manifiesto una probable homozigosis para un alelo raro, que deberá ser caracterizado por secuenciación.

En la Tabla 3 se recogen los distintos tipos de alelos mutados y su frecuencia en 255 pacientes con formas clásicas (pierde-sal, PS y virilizante simple, VS)(63). El estudio de segregación es imprescindible ya que el mecanismo de conversión génica puede hacer que varias mutaciones puntuales se encuentren en el mismo alelo (en cis). Como vemos el estudio básico también incluye mutaciones leves dirigido a la caracterización de las formas no clásicas de la deficiencia; aunque observamos que, si bien en un número reducido, también están presentes en algunos casos en formas clásicas de la enfermedad, p.Pro31Leu y p.Val282Leu. Es importante identificar correctamente estas variantes. En el caso de la p.Pro31Leu es conocido que el alelo que incluye una conversión de la región promotora (5´) tiene un comportamiento moderadamente severo(58,59). Con respecto a la prevalente variante leve p.Val282Leu, resulta si cabe más importante la identificación en población general del pequeño número de alelos p.Val282Leu que pueden asociar una forma grave al ser el consejo genético derivado radicalmente distinto(63) (Fig 1B). No hemos de olvidar que pueden decidirse intervenciones de tipo clínico o reproductivo cuya indicación sólo va ligada con el riesgo de forma clásica de la enfermedad.

La elevadísima frecuencia de este alelo leve en nuestro medio(64) impide que interpretemos todos los alelos p.Val282Leu como potencialmente severos.

Además de las conversiones multiexónicas y dobles mutaciones que incluyen p.Val282Leu junto a mutaciones graves (11%) y un alelo que portaba una mutación rara adicional (<1%) p.Val282Leu; p.Gln317Stop en un paciente homocigoto, nueve alelos p.Val282Leu detectados en formas PS (en heterozigosis compuesta ó en hemizigosis con un alelo severo) mostraron una nueva variante intrónica c.292+5G>A adicional (2%) que afecta al procesamiento del mRNA(63). Dado el importante efecto fundador en la diseminación de alelos existente en esta enfermedad(65,66) este alelo debe ser investigado en poblaciones relacionadas, como hemos documentado recientemente(63).

Los estudios en parejas de afectos y portadores se recogen en la columna adicional en la Tabla 3. En esta serie de 230 individuos que han solicitado consejo genético (parejas de afectos y portadores de HSC-21OHD) se les ha aplicado el panel de cribado definido para la detección de alelos deficientes en pacientes y se han detectado cuatro portadores de mutación grave (1:58: 1,7% [0,5-4,4]. Es importante reseñar que seis, fueron portadores del alelo aparentemente grave “p.Gln319Stop en duplicaciones del gen”, que al incluir un gen funcional no es un alelo deficiente, como documentamos(8). Por otro lado, se han detectado 27 portadores de la variante leve p.Val282Leu, 11,7% [7,4-16,1] frecuencia similar a la que habíamos detectado en muestras anónimas consecutivas del cribado neonatal (11,4%64). En todos ellos se ha realizado el estudio complementario de la región intrónica que incluye la nueva variante mencionada del alelo complejo p.Val282Leu; c.292+5G>A(63). Se han podido descartar mutaciones severas en 226/230, 98% de las parejas, contribuyendo a evitar intervenciones prenatales terapéuticas ó reproductivas no indicadas.

Los estudios postcribado neonatal han constituido otro reto para el estudio molecular. Cuando se implementó el cribado neonatal de HSC en nuestro medio (años 90´) no se encontraba disponible la confirmación molecular ya que la primera serie de población española fue reportada en 1995(67).

A partir de 2000 se han genotipado de forma sistemática los casos positivos (confirmados en el cribado bioquímico) que han pasado a la Unidad de seguimiento clínico en el Hospital que centraliza el cribado neonatal de la Comunidad de Madrid, los cuales han sido revisados y en Huidobro et al(68) se recogen 76 casos positivos del cribado genotipados para CYP21A2, que incluyen 31 de HSC confirmada y 45 elevaciones transitorias, en las que tras seguimiento clínico y determinaciones seriadas de hasta un año, se descartó finalmente la enfermedad. En la Tabla 3 se incluye la distribución de alelos mutados y normales en los grupos de pacientes y casos en que se descartó la enfermedad.

Todas las formas PS resultaron positivas en el cribado molecular (21/21). Observamos que un pequeño grupo de pacientes correspondió a formas crípticas neonatal que incluiría las formas no clásicas en ambos sexos y las formas virilizantes en varones, que mostraron dos alelos deficientes, siendo uno de ellos p.Ile173Asn (alias p.Ile172Asn) ó p.Val282Leu.

Una de las formas VS se caracterizó parcialmente y se detectó un portador entre los casos que no desarrollaron la enfermedad. El resto de positivos del cribado bioquímico que resultaron negativos en el estudio molecular fueron etiquetados finalmente como elevaciones transitorias.

El análisis molecular facilitó el descartar la enfermedad en aquellos falsos positivos para HSC. La detección de la frecuente variante leve p.Val282Leu debe ser considerada como una variante de la normalidad, siempre que se haya descartado en este alelo la presencia de otra mutación severa incluida la variante intrónica comentada c.292+5G>A. Por el contrario la detección de un alelo grave debe interpretarse como potencial indicativa de caso afecto y aplicarse el estudio complementario de secuenciación (Fig 2A). Debemos señalar que la mutación grave del intrón 2 c.293-13AoC>G es menos rara, siendo imprescindible interpretar adecuadamente los datos de segregación y secuenciación complementarios dando como positivas únicamente aquellas variantes de documentado efecto fenotípico(69) (Fig. 2).

La insuficiencia suprarrenal congénita, aunque constituye una patología poco prevalente en la etapa pediátrica, resulta modélica en cuanto al conocimiento casi exhaustivo de las causas que la originan.

El amplio espectro de proteínas funcionales implicadas: enzimas, receptores de membrana, proteínas auxiliares, receptores nucleares ó factores reguladores de transcripción y proteínas de soporte del plegamiento, y el impacto del diagnóstico molecular en su caracterización, por ser entidades esencialmente monogénicas que se derivan muy directamente de la proteína implicada, han contribuido al conocimiento de su fisiopatología y a la aplicabilidad asistencial de los hallazgos moleculares.

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