Introducción

Los paragangliomas vesicales son tumores neuroendocrinos productores de catecolaminas que surgen de los tejidos cromafines de los ganglios simpáticos en la pared de la vejiga^(1,2). Este tipo de tumores representan aproximadamente el 0,06% de los tumores de vejiga y el 79,2% de los paragangliomas genitourinarios⁽³⁾. La mayoría son esporádicos, con una incidencia de 0,6 casos por 100.000 personas-año, y hasta el 2020 se habían descrito no más de 200 casos en la bibliografía⁽⁴⁾.

Aproximadamente el 10% de los paragangliomas surgen fuera de la glándula suprarrenal, más típicamente en ubicaciones a lo largo de la cadena autónoma, incluido el bulbo yugular, el cuerpo carotídeo y el órgano de Zuckerkandl⁽⁴⁾. Aunque los paragangliomas viscerales son excepcionales, la vejiga urinaria es uno de los sitios de aparición más frecuentes, seguido de la uretra, la pelvis y el uréter⁽¹⁾.

Pueden ocurrir en pacientes de todas las edades, con un pico de presentación entre los 20 y los 50 años (en niños, no más del 10% de los casos), y son más frecuentes en mujeres que en hombres⁽⁵⁾. La mayoría de los tumores son benignos; sin embargo, la infiltración y la metástasis favorecen la malignidad⁽⁶⁾.

Estos tumores suelen ser funcionales, y los síntomas más comunes son hipertensión paroxística, dolor de cabeza, hematuria, palpitaciones y episodios sincopales asociados con la micción⁽⁴⁾. Sin embargo, aproximadamente entre el 10 y el 15% de estos tumores no son funcionales y en el 10% la actividad hormonal no se manifiesta clínicamente, por lo que en algunas ocasiones su diagnóstico es incidental⁽⁷⁾.

El diagnóstico se basa en cuatro pilares: la clínica, la bioquímica, las imágenes y, finalmente, la histopatología y la inmunohistoquímica⁽⁸⁾. Debido a su rareza y variabilidad sintomática, comúnmente se diagnostican erróneamente, lo que retrasa el diagnóstico y pone en riesgo a los pacientes por los eventos de predominio cardiovascular que se pueden desencadenar⁽²⁾.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica; no obstante, los enfoques para realizar la resección quirúrgica siguen siendo debatidos⁽⁵⁾: hay protocolos que sugieren desde resección transuretral hasta cistectomía total o parcial (estos últimos, dada la posibilidad de multifocalidad)⁽⁶⁾. La bibliografía publicada sobre tratamientos sistémicos en el caso de enfermedad avanzada no resecable es limitada⁽⁸⁾, incluyendo esquemas con fármacos antiangiógenos, como sunitinib o quimioterapia citotóxica, como ciclofosfamida, vincristina, dacarbacina y temozolomida^(9-11).

A continuación, presentamos el caso de un paciente escolar masculino de 10 años que comenzó con una sintomatología de larga duración de síncope asociado a la micción, al que finalmente se le diagnosticó paraganglioma de la pared anterior vesical.

Descripción del caso clínico

Paciente masculino de 10 años que consultó a pediatría en varias ocasiones por clínica de dos años de evolución consistente en palpitaciones, dolor precordial y síncope desencadenados únicamente durante la micción. Los registros de cifras tensionales y la frecuencia cardíaca de las valoraciones siempre fueron normales. Fue remitido inicialmente a cardiología y neurología para estudio de síncope, con tomografía axial computarizada de cráneo, electroencefalograma, ecocardiograma y Holter cardíaco normales. Sin embargo, por persistencia de la sintomatología, se solicitó ecografía renal y de las vías urinarias. En este estudio se describió una lesión nodular hipoecoica de aspecto sólido de bordes definidos dependiente de la vejiga, con medidas de 13,5 × 8 × 13 mm. Fue remitido a urología infantil, donde inicialmente se solicitó una tomografía axial computarizada abdominopélvica con hallazgo de masa tumoral en la vejiga en la pared lateral derecha de 16 × 24 mm. Por los hallazgos imagenológicos y la sintomatología del paciente, urología sospechó un paraganglioma vesical, programó para cistoscopia y remitió a endocrinología pediátrica.

El paciente fue valorado por endocrinología infantil y se le encontró normotenso; tensión arterial: 90/70 (p50 sistólica/p50 diastólica) mmHg; frecuencia cardíaca: 90 latidos por minuto; talla: 143 cm (+1,8 desviaciones estándar); peso: 50 kg; e índice de masa corporal: 24,7 (+2 desviaciones estándar). No tenía fenotipo especial, ni bocio ni hallazgo de lesiones en la lengua. Se indagó sobre los antecedentes familiares y personales, en los que destacaban tumor de tímpano recidivante a la vena yugular y la base de cráneo en el padre, descrito como paraganglioma; cáncer de cerebro en la abuela materna, cáncer de seno en la abuela paterna y cáncer de colon en un tío paterno. Se solicitaron estudios de extensión: resonancia magnética de tórax, abdomen e hipófisis, perfil tiroideo, catecolaminas, y metabolitos en el plasma y la orina. En la resonancia magnética de abdomen y pelvis se apreció una lesión en la pared derecha de la vejiga de 30 × 10 mm, otra lesión en el espacio interaortocavo redondeada de 9 × 8 mm y una tercera en cadena ilíaca derecha de 5 × 4 mm (Figura 1). La resonancia magnética de tórax e hipófisis no tenía alteraciones, y la ecografía de tiroides y la función tiroidea eran normales. En los estudios de catecolaminas se encontró elevada la noradrenalina en la orina, con 140 μg/24 horas (valor de referencia: 0-20 μg/24 horas), y ácido vanilmandélico en la orina de 15 mg/24 horas (valor de referencia: <13,6 mg/24 horas) (Tabla 1).

Se le llevó a cistoscopia, cistectomía parcial y laparotomía por urología y cirugía pediátrica, y se le encontró una lesión tumoral pétrea redonda de 20 × 20 mm adyacente a la vena cava 4 cm por encima de la bifurcación de las ilíacas, en la cresta ilíaca derecha otra lesión de 10 × 10 mm y sobre la pared anterior de la vejiga otra masa de 25 × 25 mm, las cuales se disecaron sin complicaciones. Antes del procedimiento el paciente estuvo siete días en tratamiento con prazosina en dosis de 0,05 mg/kg/día, sin necesidad de betabloquear.

El informe de la inmunohistoquímica de la lesión mostró positividad en los marcadores de cromogranina, sinaptofisina y proteína S-100, con reactividad fuerte, compatibles con un paraganglioma. También se realizaron por antecedentes familiares cariotipo e hibridación genómica comparativa (750 K), con resultados normales.

El paciente evolucionó satisfactoriamente en su postoperatorio, sin alteración hemodinámica. Se realizaron controles a los 12 y a los 24 meses de catecolaminas y metabolitos (Tabla 2), resonancia magnética de abdomen y pelvis, y tomografía axial computarizada de tórax, sin evidencia de recidiva de la enfermedad.

Discusión

Los tumores neuroendocrinos se caracterizan por ser muy heterogéneos debido a su localización y tienen un crecimiento indolente, así como la posibilidad de secreción de péptidos hormonales y de aminas biógenas^(12-14). Así, los tumores neuroendocrinos de la glándula suprarrenal incluyen el feocromocitoma y los paragangliomas, estos últimos de localización extrasuprarrenal^(13,15). Los paragangliomas son tumores que se originan en las cadenas simpáticas paravertebrales y los ganglios parasimpáticos del tórax, el abdomen y la pelvis, incluidos los de localización vesical⁽¹⁵⁾.

El paraganglioma vesical es un tumor extremadamente raro dentro de todos los tumores de vejiga, tanto en adultos como en niños⁽¹⁶⁾. En la bibliografía se describen algunos informes en pacientes pediátricos: Mou et al informaron de un caso de una paciente de 14 años que comenzó con dolor de cabeza y palpitaciones posmiccionales secundarios a un paraganglioma vesical con extensión vascular resecado sin complicaciones⁽¹⁷⁾. Quist et al realizaron una serie de paragangliomas malignos con un total de 38 casos, de los cuales notificaron cuatro casos pediátricos, con una presentación preponderante en el género masculino, con edades por encima de los 14 años⁽⁵⁾. De Pasquale  et al informaron del caso de un niño de 14 años con crisis ocasionales de dolor de cabeza, sudoración y palpitaciones no asociadas a síncope después de la micción con diagnóstico de paraganglioma vesical resecado con buen pronóstico⁽¹⁸⁾. Por su parte, Malhotra et al describieron a un niño de 12 años que presentaba hematuria macroscópica asociada a episodios eméticos dados por la presencia de un paraganglioma de pared posterolateral de la vejiga⁽¹⁹⁾. Mosquera Gorostidi et al realizaron una presentación de dos casos en adolescentes de 14 años, uno de localización retroperitoneal izquierda y con mutación del gen SDHB, y otro en el espacio anatómico de la glándula suprarrenal en un paciente con neurofibromatosis familiar de tipo 1⁽²⁰⁾.

Nuestro paciente tiene manifestaciones clínicas similares a las de estos informes, y se recalca la presencia de síncope posmiccional. De todos modos, llama la atención la presentación más atípica, por la extensión multifocal de nuestro paciente (presencia de otras lesiones), ya que esto se presenta sólo en el 3% de los paragangliomas⁽¹⁶⁾.

Por otra parte, aunque suelen ser esporádicos, casi la mitad de los paragangliomas son hereditarios debido a variantes patógenas de la línea germinal en más de 12 genes de susceptibilidad asociados con paragangliomas familiares, neurofibromatosis de tipo 1, enfermedad de von Hippel-Lindau y la tríada de Carney^(21,22). Los síndromes familiares de paragangliomas son enfermedades hereditarias autosómicas dominantes causadas por mutaciones en los genes SDHX y se han clasificado como PGL1, PGL2, PGL3, PGL4 y PGL5 según sean mutaciones en SDHD, SDHAF2, SDHC, SDHB y SDHA, respectivamente. En los pacientes con variantes patógenas de SDHB que desarrollan paraganglioma (síndrome de tipo 4), entre el 70 y el 80% de los tumores son paragangliomas simpáticos (principalmente extrasuprarrenales), y los localizados en la cabeza y el cuello casi todos son derivados del sistema nervioso parasimpático⁽²³⁾. A nuestro paciente, por su antecedente paterno de paraganglioma en cuello, se le realizó un estudio de hibridación genómica comparativa, y su resultado fue normal.

El diagnóstico se basa en cuatro pilares: la clínica, la bioquímica, las imágenes y, finalmente, la histopatología e inmunohistoquímica⁽⁶⁾. Los pacientes afectados pueden cursar con clínica de hipertensión, palpitaciones, cefalea, diaforesis o incluso síncope después de la micción debido al exceso de catecolaminas⁽¹⁶⁾. Muchos pacientes son sometidos a exámenes cardiológicos y neurofisiológicos como parte del estudio de episodios sincopales^(2,5), tal como sucedió en nuestro caso, lo que ocasiona confusión y retrasos en el diagnóstico.

Los estudios bioquímicos, ante la sospecha de la presencia de paraganglioma, se realizan con la medición de las concentraciones urinarias de catecolaminas, que incluyen ácido vanilmandélico, normetanefrinas y metanefrinas; sin embargo, las concentraciones de metanefrinas libres en el plasma y las metanefrinas urinarias fraccionadas son las pruebas más sensibles para la detección o exclusión de la liberación excesiva de catecolaminas⁽²⁴⁾. Sin embargo, como las catecolaminas y los metabolitos se secretan de forma intermitente, su tasa de positividad es demasiado baja (alrededor del 60%), y se necesita su medición en varias ocasiones⁽⁵⁾. En nuestro paciente se encontraron elevadas la noradrenalina y el ácido vanilmandélico en la orina.

Las imágenes diagnósticas incluyen la tomografía y la resonancia magnética, ambas con una misma sensibilidad y especificidad del 90-100% y del 7080% respectivamente⁽²⁵⁾. Por la no superioridad entre ambas, es razonable que la resonancia magnética sea el estudio de elección en los niños, evitando así la exposición a la radiación⁽¹⁷⁾. Asimismo, los últimos informes avalan la utilización de la resonancia magnética sobre la tomografía en caso de sospecha de diagnósticos diferenciales^(2,6). En nuestro paciente se realizaron ambas para evaluar la presencia de lesiones a distancia, tal como se describe en la figura. Otros estudios como la I¹³¹-metilyodobencilguanidina y la tomografía por emisión de positrones, ayudan a localizar la posible diseminación del tumor⁽²⁶⁾. Sin embargo, su uso está limitado por los altos costos o el difícil acceso⁽¹⁵⁾.

El diagnóstico definitivo se realiza después de la cirugía, el estudio patológico e inmunohistoquímico. La lesión vesical se interviene quirúrgicamente mediante cistectomía radical o cistectomía parcial⁽²⁷⁾. La mayoría de los urólogos cree que la cistectomía parcial es la forma más segura de resección del tumor, pero también hay muchos defensores de la resección transuretral, afirmando que es mínimamente invasiva y también lo suficientemente segura⁽⁵⁾. En nuestro paciente se realizó un abordaje abierto por la extensión de la lesión, por ubicación de otros tumores, con un resultado favorable.

Es muy importante una preparación médica adecuada antes de la cirugía, por lo que está indicado un bloqueo adrenérgico con fenoxibenzamina o doxazosina al menos 10–14 días antes de la cirugía⁽²⁸⁾. En la edad pediátrica no hay un protocolo claro, pero se usó prazosina durante siete días por la disponibilidad inmediata de este medicamento en nuestro país, con ausencia de episodios sincopales durante e inmediatamente después de la intervención quirúrgica.

En relación con el seguimiento de este tipo de lesiones, se ha descubierto que los tumores familiares recurren con mayor frecuencia, con una tasa entre el 6 y 20% después de cinco años⁽²⁹⁾. Por lo tanto, se recomienda repetir los estudios bioquímicos y las imágenes en pacientes con paraganglioma de vejiga dentro de los tres meses posteriores a la cirugía^(15,30). La persistencia de niveles de catecolaminas, metanefrinas e imágenes negativas es un requisito previo para determinar una cura efectiva⁽²¹⁾, si bien la ausencia de protocolos definidos en la edad infantil hace difícil establecer cualquier recomendación en cuanto al seguimiento de estos pacientes⁽¹⁷⁾.

En nuestro paciente, el seguimiento estricto paraclínico e imagenológico ha demostrado resolución completa del paraganglioma hasta la fecha (después de dos años de su intervención quirúrgica). No obstante, se continúa con el seguimiento, dado que la tasa de recurrencia es considerable, principalmente si hay antecedentes familiares, en este tipo de lesiones, a pesar de ser benignas⁽⁶⁾.

En conclusión, los paragangliomas son tumores raros en niños y difíciles de diagnosticar por la presentación clínica inespecífica, que puede simular otras patologías más comunes. Por ende, ante la alta sospecha clínica, se deben realizar los estudios pertinentes para un diagnóstico y tratamiento oportunos y así lograr la resolución de los síntomas y su curación.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses potenciales.

^©Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (https://www.seep.es). Publicado por Evidenze Health España, S.L.U. (https://www.evidenze.com).

Artículo Open Access bajo licencia CCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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