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| Rev Esp Endocrinol Pediatr 2024;15(2):29-34 | Doi. 10.3266/RevEspEndocrinolPediatr.pre2024.Dec.929 | |||||||||
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| SÃndrome de quilomicronemia familiar, a partir de un hallazgo incidental, en una edad inusual de presentación | |||||||||
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| Familial hyperchylomicronemia syndrome from an incidental finding at an unusual age of presentation | |||||||||
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| Sent for review: 19 Aug. 2024 | Accepted: 3 Dec. 2024 | Published: 30 Jan. 2025 | |||||||||
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| Cristina Muñoz Otero1, Soraya Segura Ramos2, Andrea Restrepo Hincapié3, Cristina Guerra Patrón4 | |||||||||
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| 1Medicina interna pediátrica. Barranquilla, Atlántico (Colombia). Barranquilla, Atlántico (Colombia) 2Pediatra. Barranquilla, Atlántico (Colombia). Barranquilla, Atlántico (Colombia) 3Residente de pediatrÃa. Universidad Libre. Barranquilla, Atlántico (Colombia). Barranquilla, Atlántico (Colombia) 4Residente de pediatrÃa. Universidad del Norte. Barranquilla, Atlántico (Colombia). Barranquilla, Atlántico (Colombia) | |||||||||
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| Correspondence:Andrea Restrepo Hincapié, Residente de pediatrÃa. Universidad Libre. Barranquilla, Atlántico (Colombia), Barranquilla, Atlántico, Colombia E-mail: andreacrisrh@gmail.com | |||||||||
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 Tabla 1 | |||||||||
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| Tabla 2 | |||||||||
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| Tabla 3 | |||||||||
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| Tabla 4 | |||||||||
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Introducción El síndrome de quilomicronemia familiar (SQF) es una enfermedad metabólica hereditaria poco común de transmisión autosómica recesiva, caracterizada por el acúmulo de quilomicrones en sangre como causa de un déficit de lipoproteinlipasa. Fue descrito por primera vez en 1932 por Burger y Grutz(1). Posteriormente Fredrickson lo clasificó como parte de los trastornos metabólicos de hiperlipidemia familiar o primaria, y el SQF también se denominó de tipo I(2). Tiene una prevalencia estimada de 1/300.000, con un rango de 1/100.000 a 1/1.000.000 en Europa y América del Norte(3). En Colombia no existen datos epidemiológicos concretos. El objetivo del presente artículo es describir, a partir de un hallazgo incidental, las características de la enfermedad en la población pediátrica, incrementando así la sospecha diagnóstica. Caso clínico Paciente de sexo femenino de 3 meses de edad, que acude a servicio de urgencias por cuadro clínico de 24 horas de evolución caracterizado por picos febriles cuantificados asociado a episodios eméticos e irritabilidad.
En la exploración física la paciente está irritable, pero con períodos de somnolencia e hipoactividad, y signos vitales en los rangos adecuados para su grupo etario. Se toman exámenes en sangre y orina, en los que se confirma infección urinaria, por lo que se inicia tratamiento antibiótico. Durante la estancia hospitalaria, la paciente evoluciona favorablemente, sin fiebre y con buena tolerancia alimentaria. En cuanto a los laboratorios ordenados en suero, informan de muestra lipémica, por lo que se solicita perfil lipídico ante dicho hallazgo incidental, que se encuentra descrito en la tabla 1. La paciente tiene hipertrigliceridemia grave, lo que sugiere trastorno metabólico, probablemente de origen genético, teniendo en cuenta la edad de la paciente y los antecedentes descritos. Se solicitan enzimas pancreáticas con alteración en los niveles de la lipasa (Tabla 2), lo que aumenta la sospecha clínica de SQF, aunado a una pancreatitis secundaria; por lo anterior, se solicita estudio genético, en el que finalmente se confirma el diagnóstico con la identificación de variantes homocigotas en el gen LPL asociado a deficiencia de lipoproteinlipasa (Tabla 3). El equipo médico tratante suspende el sucedáneo de leche materna y ordena la administración de líquidos intravenosos provisionalmente. De igual manera, después de evaluar las condiciones clínicas de la paciente, recomienda una fórmula láctea especial y completa, con bajo contenido de grasas, la cual es ideal para pacientes con alteraciones linfáticas y del metabolismo lipídico. Se explica a los familiares la importancia de un seguimiento integral, por tratarse de una lactante menor con enfermedad crónica en inicio. Discusión Para el caso descrito, se trata de una paciente femenina pretérmino tardío, con antecedente de hipoglucemia neonatal y trastorno visual congénito (catarata subcapsular posterior derecha y afaquia izquierda). El incremento en la supervivencia de los recién nacidos prematuros ha dado cabida a una mayor prevalencia de alteraciones visuales graves como resultado de la encefalopatía hipóxico-isquémica, la hipoglucemia y otros desequilibrios metabólicos(4). Las cataratas en pediatría pueden ser hereditarias o adquiridas; en el primer grupo se ha encontrado una asociación a enfermedades metabólicas, como la galactosemia, la enfermedad de Wilson y la enfermedad de Fabry, entre otros trastornos; sin embargo, hasta el momento no se ha encontrado una asociación entre cataratas congénitas y SQF(5). Por último, la afaquia primaria congénita se considera una enfermedad rara per se, con una prevalencia de 1-5 casos por cada 10.000 nacimientos; al igual que el SQF, es de herencia autosómica recesiva y, sin embargo, la aparición suele ser frecuente en recién nacidos y lactantes. Esta anomalía está causada por variantes del gen FOXE3, que, a su vez, están asociadas con un fenotipo mixto variable de trastornos oculares del desarrollo, que incluyen disgenesia del segmento anterior, microftalmia, anomalía de Peters, esclerocórnea, glaucoma, coloboma ocular y catarata de inicio temprano(6). Aunque no se ha descrito una relación directa entre las cataratas congénitas y el SQF, las anomalías visuales en esta paciente representan un reto diagnóstico adicional, que podría estar relacionado con otras comorbilidades congénitas o infecciones TORCHS, ya que este grupo de entidades es frecuente en nuestro medio. Asimismo, el espectro clínico del SQF varía desde pacientes asintomáticos, con un único hallazgo característico, como es el suero lechoso (lipémico o lácteo), hasta síntomas comunes, como dolor abdominal, hepatoesplenomegalia, xantomas eruptivos, lipemia retinalis y pancreatitis aguda recurrente, que suelen presentarse desde la niñez o la adolescencia(7). En este caso, la paciente ingresó al servicio de urgencias por cuadro clínico agudo sugerente de infección de las vías urinarias, confirmado finalmente por urocultivo, por lo que requirió hospitalización para tratamiento antibiótico endovenoso empírico. Sin embargo, los resultados paraclínicos revelaron alteración macroscópica en muestra de sangre venosa consistente en suero lipémico, y este hallazgo incidental fue el único que se pudo relacionar con la sospecha clínica de un trastorno metabólico. En 2019 se publicó una serie de casos de SQF en pacientes pediátricos en Argentina, en la que en nueve de 20 pacientes se llegó al diagnóstico por el hallazgo de suero lechoso en un análisis de laboratorio, y en orden de frecuencia los pacientes presentaron los siguientes signos y/o síntomas: xantomas eruptivos, pancreatitis aguda, dolor abdominal recurrente, hepatoesplenomegalia y lipemia retinalis(8). Debido a este hallazgo incidental, se ampliaron las ayudas diagnósticas complementarias, incluyendo estudios bioquímicos con informe de hipertrigliceridemia y lipasa muy por encima del valor normal superior. La elevación marcada de triglicéridos puede afectar a los equipos de medición e inducir a la subestimación de los niveles de amilasa, electrólitos y hemoglobina, por lo que los niveles normales de amilasa notificados no excluyeron la sospecha diagnóstica de pancreatitis aguda, teniendo en cuenta que hasta un 85% de los pacientes con hipertrigliceridemia grave de cualquier etiología desarrollará esta complicación(9). Los pacientes con SQF tienen un alto riesgo de evolucionar a pancreatitis crónica. Aunque este mecanismo no está completamente descrito en la actualidad, algunos supuestos incluyen la formación excesiva de radicales oxidados a partir de ácidos grasos libres catabolizados por la lipasa pancreática o la inflamación provocada por la sobrecarga mitocondrial, así como la hiperviscosidad de la sangre por los quilomicrones circulantes excesivos que llevan a isquemia local y acidosis dentro del páncreas(10). En 2018 se reunieron expertos clínicos europeos, quienes establecieron criterios para determinar la probabilidad de padecer SQF mediante un sistema de puntuación, conocido mundialmente como puntuación diagnóstica de Moulin(11). Inicialmente debe sospecharse en pacientes con valores de triglicéridos mayores de 885 mg/dL, los cuales son sometidos a esta clasificación para determinar el nivel de probabilidad (Tabla 4). Para el caso descrito, se obtuvieron 10 puntos, por lo que se consideró caso muy probable de SQF y se solicitó estudio genético, que finalmente confirmó el diagnóstico por detección de mutación en el gen LPL. El SQF resulta en más de un 80% de los casos por mutaciones en el gen LPL, que codifica y regula el funcionamiento de la lipoproteinlipasa, una enzima crucial en el catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, lo que lleva a una acumulación significativa de quilomicrones en la sangre (quilomicronemia) y, por lo tanto, a un aumento en los niveles plasmáticos de triglicéridos(8). Asimismo, existen otros genes descritos relacionados con el desarrollo del síndrome, como APOC2, APOAV, LMF-1 e GPIHBP-1, que codifican para proteínas que regulan la maduración, el transporte o la polimerización de la lipoproteinlipasa(12). El patrón de herencia es autosómico recesivo, por lo que la enfermedad sólo la presentan los homocigotos y, en algunos casos, los heterocigotos compuestos. Las mutaciones presentes reducen o eliminan la actividad de la lipoproteinlipasa, evitando que la enzima hidrolice eficazmente los ácidos grasos de los quilomicrones, permaneciendo éstos en el torrente circulatorio tras el ayuno, lo que se traduce en hipertrigliceridemia grave. Dado el avance de las técnicas de secuenciación genética, el diagnóstico de deficiencia de lipoproteinlipasa puede comprobarse con pruebas moleculares mediante la identificación de variantes bialélicas(13). De acuerdo con el último consenso realizado en Brasil en 2023, el tratamiento convencional del SQF es no farmacológico y consiste principalmente en la restricción del consumo de grasa en la dieta, la cual debe aportar un máximo de 15-20 g por día, con el objetivo de prevenir síntesis de quilomicrones, ya que estas partículas se forman exclusivamente en el enterocito y, a su vez, son responsables del transporte de grasa y colesterol de origen alimentario. Aunque la restricción de grasas es la forma más importante en el tratamiento del SQF, la dieta también debe ser sin azúcares añadidos, con el fin de inducir vías lipógenas hepáticas, y además debe ser libre de alcohol, ya que su consumo es directamente proporcional a la concentración plasmática de triglicéridos. Por otro lado, preparar un plan de alimentación para lactantes y niños portadores de SQF es un desafío para el nutricionista y para la familia en cuanto a garantizar las cantidades recomendadas de macro- y micronutrientes, debido a la estricta restricción de grasas. Para los pacientes con SQF que son amamantados, se recomienda interrumpir la lactancia tan pronto como se haga el diagnóstico, teniendo en cuenta que la leche materna tiene aproximadamente un 3,2% de grasas, con una fracción lipídica compuesta por aproximadamente un 98% de triglicéridos. En lugar de leche materna, se recomiendan fórmulas lácteas especiales, que se parecen parcialmente a la composición nutricional de la leche materna. Respecto al contenido de grasa, las fórmulas deben prepararse exclusivamente con ácidos grasos de cadena media (cáprico, caprílico y caproico), además de aportar vitaminas liposolubles y cantidades permitidas de ácidos grasos esenciales(14). Hasta la fecha hay disponible una terapia inyectable capaz de reducir los triglicéridos séricos en un 77%. Se trata de un oligonucleótido antisentido denominado volanesorsén, fármaco que disminuye de manera significativa los niveles de apolipoproteína CIII, lo que conlleva una mayor expresión de la lipoproteinlipasa. Si bien este efecto ya se ha demostrado en varios estudios, se requieren ensayos clínicos en población pediátrica, ya que su uso está aprobado para adultos con diagnóstico de SQF confirmado(15). Para el caso de la paciente, ante el diagnóstico de pancreatitis asociado a SQF, se decidió mantener el ayuno con líquidos endovenosos, y de manera paralela se evaluaron, con un equipo multidisciplinario, las diferentes alternativas de fórmulas lácteas especiales a base de triglicéridos de cadena media disponibles en el mercado, teniendo en cuenta que, de acuerdo con los lineamientos nacionales de regulación de medicamentos, estas preparaciones tienen indicación para pacientes mayores de 12 meses. La estrategia terapéutica principal de este trastorno es reforzar las medidas no farmacológicas a través de la armonización de la dieta y la modificación de las pautas de alimentación en el núcleo familiar; sin embargo, estas restricciones son tan estrictas que representan un reto en cuanto a adherencia y mantenimiento a largo plazo. En cuanto al seguimiento, es importante un abordaje interdisciplinario que incluya consejo genético con el fin de determinar la presencia de un patrón de herencia que aún no es reconocido en la familia y que sería un dato crucial para establecer un diagnóstico precoz. Conclusión Con este caso clínico de SQF, destacamos la importancia de una detección temprana de enfermedades raras, partiendo de un alto índice de sospecha clínica frente a un hallazgo inusual. Asimismo, y aunque éste sea diagnóstico incidental, consideramos fundamental establecer programas de cribado metabólico en todos los países adecuados a sus medios y posibilidades. Conflictos de intereses Los autores declaran no tener conflictos de intereses potenciales. ©Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (https://www.seep.es). Publicado por Evidenze Health España, S.L.U. (https://www.evidenze.com). Artículo Open Access bajo licencia CCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). | |||||||||
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