Introducción

La obesidad infantil constituye actualmente uno de los problemas de salud pública más importantes a nivel internacional, no sólo por su prevalencia, sino también porque se asocia a complicaciones físicas y psicosociales en etapas de la vida posteriores. El índice de masa corporal (IMC) es el parámetro más utilizado en la práctica clínica para definir el sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes. En las gráficas desarrolladas por la OMS el rango de normalidad se define generalmente entre -2 y +2 desviaciones estándar (DE), que corresponden al p2 y p98 respectivamente. Define por encima de los 5 años, sobrepeso con IMC superior a 1 DE, obesidad por encima de 2 DE y obesidad severa por encima de 3 DE [1].

A lo largo de los últimos 20 años se han realizado en nuestro país diferentes estudios epidemiológicos sobre el exceso de peso en la infancia y la adolescencia. Entre los años 2011 y 2015, el estudio ALADINO objetivó una estabilización de la prevalencia de exceso de peso en niños y niñas de 6 a 9 años. Valorando conjuntamente el sobrepeso y la obesidad, se observó una disminución tanto en niños, del 47,6% al 42,8%, como en niñas, del 41,2% al 39,7% [2, 3, 4].  A pesar de estos datos, los valores de exceso de peso infantojuvenil son todavía muy altos. 

En más del 90% de los casos la obesidad tiene una causa exógena, asociada a la combinación de un aporte energético incrementado con un descenso del gasto. En los últimos años, el deterioro en la calidad de la dieta, junto con un aumento del sedentarismo debido al desarrollo de nuevas tecnologías, se consideran aspectos cruciales en su etiopatogenia [5, 6, 7, 8, 9]. Otros factores relacionados con el exceso de peso en la edad pediátrica son: el estado ponderal de la madre o la ganancia de peso durante el embarazo, los patrones de crecimiento y alimentación en los primeros meses de vida, o la obesidad parental [4, 10, 11]. Es necesario una prevención primaria a nivel de los ámbitos familiar, escolar, sanitario y comunitario, que incida sobre los factores asociados al exceso de peso, para evitar su aparición o su progresión hacia la obesidad u obesidad grave, con patologías asociadas [12]. 

El tratamiento de la obesidad infantil sigue siendo un problema en la práctica clínica diaria. Son pilares fundamentales en su tratamiento la combinación de una alimentación equilibrada que permita un crecimiento adecuado, el incremento de la actividad física, y el soporte emocional. Por otro lado, cada vez está más clara la influencia del ambiente y los hábitos de vida familiares en el origen de la obesidad, por lo que se hacen imprescindibles medidas de intervención en las que se implique a toda la unidad familiar. Las guías de práctica clínica recomiendan para el abordaje inicial y el seguimiento una valoración antropométrica extensa, la evaluación de las condiciones psicopatológicas y de la dinámica familiar preexistente, así como realización de encuestas de alimentación, actividad física y otros hábitos de vida [13]. No existen protocolos unificados de actuación y existe una escasa disponibilidad de recursos para el tratamiento integral que precisa esta enfermedad [14]. Los niños que llegan a la consulta de Endocrinología pediátrica, son niños derivados desde atención primaria, en los que no se han conseguido los objetivos, a pesar de las recomendaciones iniciales sobre alimentación, ejercicio físico y modificación de hábitos.

El objetivo de este trabajo es evaluar la respuesta a tres tipos diferentes de intervención en una muestra de pacientes con exceso de peso, atendidos en la consulta de endocrinología pediátrica de un hospital terciario, el Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España).

Pacientes y métodos

Se seleccionaron niños con exceso de peso, derivados a la consulta de endocrinología pediátrica, desde junio de 2017 a junio de 2018. La edad de los pacientes estaba comprendida entre los 5 y los 14 años. Para el cálculo del IMC en percentiles y DE normalizadas se utilizó la aplicación online webpediátrica.com del Hospital Universitario La Paz (Madrid) con las gráficas del estudio transversal español de crecimiento 2010 [15]. Se consideró sobrepeso un IMC entre +1 DE y +2 DE para p50 y obesidad por encima de +2 DE para p50. Se excluyeron del estudio pacientes con enfermedad crónica, tratamiento farmacológico o problemas neurológicos que dificultaran la comprensión o el cumplimiento de los objetivos.

Intervención

En la primera visita se realizó una historia clínica completa con valoración antropométrica y recogida de datos sobre la alimentación y actividad física-sedentarismo. Las recomendaciones iniciales que se dieron fueron sobre alimentación equilibrada, ejercicio físico y modificación de hábitos [12] (Tabla 1). El objetivo planteado fue la estabilización del peso aprovechando el periodo de crecimiento estatural para normalizar el IMC.

Se ofrecieron tres formas de intervención clínica dependiendo de la edad, estructuración familiar, distancia del hospital al domicilio habitual y fundamentalmente, de la motivación del niño y de la familia. A familias de niños entre 8 y 12 años se les ofreció participar en un programa de intervención mediante talleres grupales. Cuando no tenían disponibilidad, o en niños de otras edades, se les ofrecía una intervención de seguimiento individualizada. Si no aceptaban ninguna de las dos intervenciones, se clasificaban en un grupo “sin intervención”, con controles habituales de seguimiento semestral.

Para la intervención grupal, se organizaron 8 sesiones, en horario de tarde, de dos horas cada una, con periodicidad semanal. En la primera hora se trabajaba con los niños y en la segunda hora con los padres. En las sesiones se trabajaban temas de alimentación, publicidad engañosa, imagen corporal, comunicación, derechos personales, autoestima, actividad e inactividad física. Posteriormente se realizaron controles de seguimiento al mes, 3 y 6 meses. En la intervención individual, se programaron las sesiones de seguimiento, con visitas especiales de 30 minutos en la consulta. La primera visita de seguimiento se realizó al mes y las siguientes a los 3 y 6 meses. En las visitas de seguimiento individual se definen objetivos particulares, se refuerzan logros conseguidos, motivando tanto al niño como a la familia. En el grupo “sin intervención” se realizaron controles de seguimiento semestral en consultas habituales de 15 minutos.

Tamaño muestral

Se seleccionó una muestra de 81 pacientes. A 25 familias con niños entre 8 y 12 años se ofreció y aceptaron una intervención grupal, iniciando el programa finalmente 11 familias, que se completó en 8 casos. Aceptaron la intervención individual 39 familias, 32 completaron el seguimiento. El grupo “sin intervención” lo formaron 28 familias. 

Variables

Se valoraron además de datos clínicos de la muestra (edad, sexo, estadio puberal [16], antecedentes de exceso de peso en los padres, datos del embarazo (diabetes gestacional, ganancia de peso materna), antropometría al nacimiento, alimentación los primeros meses y comorbilidades: glucemia (mg/dL), Insulina (μU/mL), HOMA, colesterol (mg/dL), c-HDL (mg/dL), C-LDL (mg/dL), índice aterogénico y triglicéridos (mg/dL). Se calculó el índice de resistencia a la insulina HOMA mediante la siguiente ecuación: HOMA = (insulina x glucosa) / 405, considerando resistencia a la insulina un índice HOMA mayor de 3 [17]. La toma de tensión arterial se realizó utilizando el manguito adecuado en cada caso, determinando los percentiles ajustados por sexo, talla y edad. Consideramos el punto de corte de p95 para definir la hipertensión arterial (HTA), según criterios Task Force for Blood Pressure in Children [18].

Se recogieron los siguientes datos antes y tras las intervenciones:

- Medidas antropométricas (peso, talla, IMC, perímetro de cintura).

- Valoración de la dieta (cuestionario KIDMED de calidad de dieta mediterránea). La interpretación del cuestionario fue: las puntuaciones menores de 3 puntos se consideraban muy alejadas de un modelo de dieta mediterránea, valores entre 3 y 7 puntos se consideraban aceptables, con necesidad de mejoras, y puntuaciones de 8 o más se consideraban adecuadas [19].

- Hábitos de alimentación: si presenta una alimentación selectiva, número de comidas al día, realización del desayuno completo, si come en el comedor del colegio, si pica entre horas, si come con mucha ansiedad o si come mirando pantallas.

- Hábitos de vida: una baja actividad se definió como una actividad física inferior a 3 horas a la semana, y unos hábitos de vida sedentaria como más de 2 horas al día de ocio con pantallas [19].

Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el programa IBM SPSS Statistics® versión 20.0, considerando significación estadística p<0,05. Las variables categóricas fueron expresadas como porcentajes (%) y las cuantitativas como media (x) y desviación estándar (DE). La diferencia de variables categóricas entre los distintos grupos fue analizada mediante el test de Chi2 de Pearson, aplicando la corrección de Fisher en los casos necesarios. Y para las variables continuas se aplicó el test no paramétrico de Friedman.

Todas las familias de los participantes firmaron un consentimiento informado, siguiendo las normas éticas del Comité Ético de Investigación Clínica local y de acuerdo con las recomendaciones de la Declaración de Helsinki.

Resultados

68 niños y sus familias participaron en el estudio y completaron el seguimiento durante 6 meses, con un predominio de mujeres (66%). El 40% presentaban sobrepeso al inicio del estudio y el 60% obesidad. La media de edad fue de 11,6 años, presentando los pacientes obesos una edad significativamente menor que los que tenían sobrepeso (Tabla 2). En cuanto al desarrollo puberal, el 50% de la muestra era prepúber (estadio I de Tanner) y el 50% púber (estadio II-V de Tanner). Valorando la distribución por IMC, entre los pacientes prepúberes, el 73,5% presentaba obesidad frente al 47,1% de los pacientes púberes, con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 2).

Hábitos alimentarios y de vida antes de la intervención

El 45,6% de la muestra, antes de la intervención, o no desayunaba o su desayuno era incompleto sólo compuesto por alimento lácteo, sin existir diferencias significativas entre los dos grupos de IMC (Tabla 2). En cuanto al cuestionario KIDMED de valoración de la adherencia a la dieta mediterránea, se observó una puntuación media en los padres de 6,9 (DE 2,4) y una menor en los niños de 5,5 (DE 2,1). También una puntuación mayor, es decir mejor calidad de dieta, tanto en los padres como en los niños con sobrepeso comparados con los padres y niños con obesidad, con diferencias estadísticamente significativas (Tabla 2). 

Por otro lado, se valoraron los hábitos de actividad o inactividad física. Refirieron llevar una vida sedentaria el 58,8% de los niños de la muestra. Dentro de éstos, el 67,5% presentó obesidad y el 32,5% sobrepeso, lo que no resultó significativo (Tabla 2). En cuanto al número de horas de ejercicio físico que realizan a la semana, independientemente de la clase de educación física del colegio, la media en el grupo está por debajo de las recomendaciones de 3 horas a la semana. El valor medio fue de 2,3 (DE 1,6). Los niños con obesidad realizan menos horas de ejercicio físico a la semana que los niños con sobrepeso, 1,9 (DE 1,5) frente a 2,8 (DE 1,5), siendo las diferencias estadísticamente significativas (Tabla 2).

Para los factores de riesgo relacionados con la obesidad, como la situación ponderal de los padres, la media de IMC de los padres varones fue de 29,3 (DE 4,4) y la de las madres 29,0 (DE 6,6). Al comparar el IMC de los padres con el de los hijos, siguiendo los criterios de clasificación de la obesidad en el adulto, observamos diferencias significativas en el caso de las madres. El 48,6% de los niños con obesidad tienen madres obesas, frente al 11,5% de los niños con sobrepeso (p=0,007). No se han encontrado diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la ganancia de peso durante el embarazo, enfermedades como la diabetes o hipertensión gestacional, antropometría al nacimiento o alimentación durante los primeros meses de vida.

Comorbilidades

En cuanto a las comorbilidades de la obesidad, casi el 40% de los niños de la muestra presentaban alguna comorbilidad, siendo más frecuentes en los niños con obesidad que con sobrepeso, con una diferencia estadísticamente significativa (44,7% vs 14,8%, p=0,007). Un 23,5% tenían resistencia a la insulina: el 29,3% de los niños obesos frente al 14,8% de los niños con sobrepeso, presentándose como la comorbilidad más frecuente. Presentaban HTA el 8,8% de los niños, siendo en todos los casos niños con obesidad y correspondiendo al 14,6% de los niños obesos. Además, el 9,8% de los niños obesos presentaba HTA más resistencia a la insulina. Teniendo en cuenta los puntos de corte de la guía del National Cholesterol Education Program (NCEP) para niños y adolescentes [20], no se han encontrado valores fuera del rango normal de colesterol total ni de las fracciones en ninguno de los grupos. No hubo tampoco diferencias significativas entre los grupos en el índice aterogénico o el valor de triglicéridos (Tabla 3).

Grupos de intervención

El número de pacientes en cada grupo fue de 8 pacientes en el de intervención mediante taller grupal, 32 pacientes en el de intervención individual y 28 pacientes en el grupo “sin intervención”. Las características generales de los niños de cada grupo figuran en la Tabla 4. No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a edad, desarrollo puberal, sexo o IMC. En cuanto a la encuesta de valoración de dieta mediterránea KIDMED, tenían mejor puntuación al inicio los niños asignados al grupo “sin intervención”, con diferencias estadísticamente significativas, tanto en puntuación global como por niveles. Tenían el hábito de desayunar el 67,9% de los del grupo “sin intervención” frente al 25% de los del taller grupal, sin diferenciación estadística.

Comparación de la evolución a los 6 meses entre los grupos

Hemos realizado una comparación de la evolución de las diferentes variables entre los grupos, a los 6 meses de seguimiento (Tabla 5). En la Figura 1 se aprecia como la distribución de sobrepeso y obesidad en los grupos al inicio es diferente, aunque como hemos dicho no de forma significativa, y podemos ver los cambios a los 6 meses. Vemos como con respecto al inicio, existe un aumento del porcentaje de niños con sobrepeso y disminución de los de obesidad tanto en el grupo taller grupal como en el de intervención individual. En el grupo “sin intervención”, de controles habituales, a pesar de ser el grupo con mejor IMC al inicio, aumenta el porcentaje de obesidad. En la Figura 2 se puede ver como al comparar la evolución de los diferentes grupos a los 6 meses, en el grupo de intervención individual mejoran su IMC el 53,8% de los niños, en el grupo taller grupal el 66,7% y en el grupo control “sin intervención” sólo el 44,4%. Estas diferencias no son significativas. 

En cuanto a los hábitos nutricionales, se han observado en los 3 grupos cambios significativos en cuanto a la calidad de dieta mediterránea, objetivado por las puntuaciones en el cuestionario KIDMED (Figura 3). Estos cambios se han realizado principalmente en los ítems de consumo de una o más raciones de fruta y verduras al día, el desayuno a diario, consumir pan o cereales para desayunar, y en el menor consumo de dulces o chucherías todos los días. En el grupo taller grupal han mejorado puntuaciones todos los pacientes, seguidos por los del grupo individual con una mejoría del 50%. En el que menos cambios se han observado ha sido en el grupo control “sin intervención”, con un 23,8%. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,05).

Otros parámetros como el realizar un desayuno completo, en el grupo individual desayunan un 25% más a los 6 meses, frente al 7,7% del grupo control “sin intervención” o el 0% del taller grupal. Sus diferencias no son significativas (Figura 4). En cuanto al número de comidas al día, aumenta, con diferencias significativas entre los grupos, en el grupo individual un 33%, en el taller grupal un 66,7% y sólo un 11% en el grupo control “sin intervención”. En las variables de más horas de ejercicio y menos vida sedentaria, sólo aumenta en el grupo taller grupal, con un 33% en ambos casos. En el resto de los grupos no se modifica. Las diferencias son estadísticamente significativas entre los grupos (Tabla 5).

Discusión

En España, los últimos estudios de prevalencia realizados han puesto de manifiesto una mayor frecuencia de obesidad en el sexo masculino [4, 21, 22]. En nuestro estudio, el 66% de la muestra eran mujeres frente al 34% varones. Esta diferencia puede deberse a que las derivaciones a las consultas de atención especializada de las niñas no sólo son por el exceso de peso, sino también por el posible adelanto puberal del que se acompaña. El 68% de las niñas frente a un 35% de los niños estaban en estadio puberal. Sin embargo, sí que hemos encontrado en los niños varones un predominio de obesidad frente a sobrepeso (69,6% vs 30,4%). La media de edad fue de 11,6 años, pero los pacientes obesos tenían una edad media menor, presentando obesidad el 73,5% de los prepúberes, frente al 47,1% de los púberes, siendo ambas diferencias estadísticamente significativas. Esto también podría explicar el mayor porcentaje de chicos con obesidad, porque había más proporción de niños prepuberales y hemos encontrado más rango de obesidad en la etapa prepuberal. 

En este trabajo se han comparado los resultados en cuanto a cambios antropométricos y de hábitos de alimentación y de vida, tras tres formas de intervención para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en la población infantil. Valorando la distribución del número de pacientes en cada grupo de intervención, el de taller grupal tiene un número mucho menor de pacientes. Se ha ofrecido la participación en talleres grupales a familias con una motivación e interés en hacer cambios, y con compromiso para acudir a las sesiones. Este grado de compromiso hace probablemente que se pierdan o no acepten mayor número de pacientes, como se ve en otros estudios [23,24]. También para participar en el grupo de intervención individual, se requería una implicación mayor para acudir a las visitas de seguimiento al hospital. Vivir en pueblos alejados de la capital también ha podido influir en la selección de los pacientes a un grupo u otro, aunque una de las familias que participaron en la intervención grupal vivía a 50 Km de Zaragoza. 

Se han observado diferencias entre los grupos de intervención en cuanto al IMC al inicio, pero sin significación estadística. En el grupo de pacientes con controles habituales “sin intervención”, había más niños con sobrepeso que con obesidad (53,5% vs 46,5%), al contrario que en los otros dos, en los que el porcentaje de obesidad era mayor. Relacionado con esto también podrían estar las diferencias en cuanto a hábitos de alimentación y de vida al inicio entre los grupos, con un mayor hábito de desayunar y significativamente mejor calidad de dieta mediterránea en el grupo “sin intervención”. Estas diferencias también se han observado en otros estudios [25]. Probablemente esto explique la menor motivación por parte de las familias de este grupo a una mayor implicación en el tratamiento, al no tener tanta conciencia de problema y de enfermedad en sus hijos. Al comparar la modificación de los parámetros antropométricos entre los grupos a los 6 meses, observamos que con la intervención mediante taller grupal e individual hay un mayor porcentaje de niños que mejoran su IMC comparado con el grupo “sin intervención”, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. A pesar de ser el grupo con mejor IMC al inicio, se observa una disminución del porcentaje de niños con sobrepeso y un aumento de la obesidad.

Se han observado en los 3 grupos cambios significativos en los hábitos nutricionales de los niños, objetivado por las puntuaciones en el cuestionario KIDMED, aunque con mayor mejora en el grupo taller grupal y de intervención individual que en el grupo “sin intervención”, aunque este grupo ya partía de una mejor calidad de dieta previamente. Estos cambios han sido principalmente en los ítems de consumo de una o más raciones de fruta y verduras al día, el desayuno a diario, consumir pan o cereales para desayunar, y en el menor consumo de dulces o chucherías. Esto se ha observado también en otros estudios [23,25]. Un trabajo publicado recientemente de adolescentes del estudio Evasyon, concluye que la calidad de la dieta es un buen predictor de los cambios en la composición corporal en adolescentes con sobrepeso y obesidad que participan en un programa de tratamiento multidisciplinario basado en grupos [26]. En nuestro estudio, hubo diferencias significativas entre los grupos en el mayor número de comidas al día, disminución de la vida sedentaria y aumento de horas de ejercicio al día. Los grupos que más mejoraron fueron el de intervención taller grupal y el de seguimiento individualizado.

Existen numerosas publicaciones de programas de intervención para el abordaje del sobrepeso y la obesidad infantil, pero pocos que comparen diferentes formas de seguimiento. El trabajo de Bibiloni y colaboradores [25] presentó los resultados sobre el estado nutricional de niños de 8 a 14 años con exceso de peso y poco activos, antes y después de una intervención nutricional con promoción de la actividad física (programa ACTIVA´T), de 6 meses de duración, en Vilafranca del Penedés (Barcelona). Se compararon los resultados con un grupo control, que recibió la misma intervención nutricional y la misma frecuencia de visitas durante la intervención, pero no la de actividad física. Se observaron cambios en ambos grupos en cuanto a hábitos nutricionales, con una mayor disminución en la prevalencia de sobrepeso y obesidad y de obesidad abdominal en el grupo ACTIVA´T frente al grupo control. EL programa 'Niños en movimiento' fue una intervención realizada en 81 niños de 6 a 12 años de edad visitados en la unidad de endocrinología pediátrica del hospital materno-infantil Vall d'Hebron (Barcelona) durante los años 2005-2006 [23]. También se observó una disminución del IMC, un aumento de la calidad de la dieta mediterránea, a la vez que una disminución de los rasgos de ansiedad y depresión. Se compararon resultados en la evolución, pero no entre diferentes grupos. Un artículo publicado recientemente aplica este programa en la comarca de Bajo Deba (Guipúzcoa): al finalizar el programa el 88% habían mejorado su IMC, con mejoría significativa de la calidad de la dieta y sus hábitos de actividad física [27].

Existen trabajos que comparan la intervención grupal con la intervención individual. En un trabajo realizado en Noruega se compararon cambios antropométricos y cambios psicológicos producidos en familias en las que se llevó a cabo una intervención individual, comparados con familias sometidas a una intervención grupal. Se trataba de niños obesos entre 6 y 12 años, con seguimiento durante 2 años. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto al IMC en valor absoluto, pero sí en DE y en el perímetro abdominal a favor de la intervención familiar grupal [28]. Una revisión sistemática en el 2014, sobre la efectividad de los programas de intervención basados en actividad física y en control dietético sobre el sobrepeso y la obesidad infantil y en el adolescente, encontró 28 artículos que describían 23 programas diferentes, 6 de ellos específicamente para adolescentes. Los autores concluyeron que los programas que combinan orientación alimentaria y actividad física, se presentan como los más eficaces y recomendables en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad infantil [29]. El exceso de peso en la población pediátrica supone una complejidad terapéutica que pone de manifiesto la necesidad de crear unidades hospitalarias de obesidad infantil con equipos de atención multidisciplinar, así como programas de intervención, con protocolos unificados de actuación, a nivel individual o grupal.

Una limitación de este estudio es el hecho de que la distribución de los participantes en los diferentes grupos está determinada por la motivación del niño y de los padres, ya que la realización de los talleres grupales implica mayor tiempo y esfuerzo. Posiblemente debido a esto, el tamaño muestral en ese grupo de intervención se quedó reducido a 8 familias, lo que ha podido afectar la validez metodológica de las comparaciones. Como fortaleza, se trata de un estudio prospectivo, y todos los pacientes han sido seguidos por el mismo equipo sanitario, compuesto por un pediatra endocrinólogo, un residente de pediatría, y una enfermera de pediatría, que han realizado las sesiones y la evaluación y seguimiento. 

Conclusiones

En este estudio, la evolución a los 6 meses de los pacientes con formas de intervención con talleres grupales o seguimiento individualizado, presentan una mejora de su IMC mayor que en el grupo con controles habituales, aunque sin diferencias significativas. En cuanto a mejoría de la dieta, mayor número de comidas al día, menos vida sedentaria y más horas de ejercicio a la semana, sí se ven diferencias significativas a favor de la intervención grupal seguida de la intervención individual. Son necesarios más estudios, con controles de seguimiento más a largo plazo y un tamaño muestral superior, para objetivar si los cambios antropométricos y de hábitos de alimentación y de vida que se consiguen con estos programas de intervención, se mantienen a lo largo del tiempo.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses potencial en relación con este artículo.

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