Introducción

En los recién nacidos prematuros y de bajo peso podemos encontrar con frecuencia alteraciones tiroideas, como la elevación tardía de la tirotropina (TSH), la elevación transitoria de la TSH o la hipotiroxinemia. Estas alteraciones pueden ser transitorias o permanentes ⁽¹⁾.

La incidencia del hipotiroidismo congénito (HC) ha aumentado y se sitúa en torno a 1:1.400-1:1.700 de los recién nacidos vivos ⁽²⁾. En los últimos años se ha descrito un aumento de la incidencia de hipotiroidismo en los recién nacidos pretérmino que podría ser incluso mayor que los recién nacidos a término, que llega a 1 de cada 400 recién nacidos prematuros. Es difícil afirmar si este aumento es real o se debe a una mayor detección de casos de formas moderadas o transitorias.

Entre las causas de dicho incremento se encuentran la disminución ⁽³⁾ en los niveles de corte de la TSH en el cribado neonatal, la mayor supervivencia de los niños prematuros ⁽³⁾ y las estrategias para la detección de HC en los recién nacidos pretérmino. Existen diversos métodos de cribado; en la mayoría de los programas en España se incluye la TSH en papel de filtro, otros programas determinan la tiroxina T₄ (total) en papel de filtro y según su valor determinan la TSH, y hay programas que miden ambas de forma simultánea (TSH y T₄).

Problemas específicos en el niño prematuro y de muy bajo o extremadamente bajo peso

Elevación tardía de la tirotropina

Los pacientes prematuros (recién nacidos pretérmino) pueden presentar una elevación tardía de la TSH, y las concentraciones de TSH están dentro del rango del cribado neonatal. Hasta un 5-10% de los recién nacidos con bajo peso o muy bajo peso con HC podría tener un cribado normal a las 48 horas ⁽⁴⁾.

Sobre la elevación tardía de la TSH en los prematuros, existe desconocimiento y se debate sobre si se trata de una forma transitoria por inmadurez del eje o bien son formas moderadas de HC permanentes.

Al respecto, existen recomendaciones internacionales para la detección del HC.

Se han publicado datos tras la implementación de programas específicos de revaluación de función tiroidea en recién nacidos pretérmino ^(5-7).

Dada la alta incidencia de alteraciones en estos pacientes y la posible repercusión en su evolución, parece razonable recomendar realizar una revaluación de la función tiroidea y hacer seguimiento, dado que actualmente se desconoce la repercusión a largo plazo de la detección o el tratamiento en estos casos.

Elevación transitoria de la tirotropina

La hipertirotropinemia transitoria puede deberse a diferentes factores: enfermedad tiroidea materna (fármacos antitiroideos, traspaso de anticuerpos-TRAB maternos), mutaciones (mutación heterocigota en DUOX-2 o en el receptor de la TSH), exposición prenatal/posnatal a un exceso de yodo (povidona yodada, contrastes yodados), zonas con déficit de yodo o relacionadas con la situación de gravedad o utilización de fármacos descritos en la tabla 1 ⁽¹⁾.

En los últimos años, la mejora en los tratamientos y el manejo de la enfermedad perinatal (esteroides prenatales, ventilación no invasiva, menor uso de medicamentos, etc.) ha disminuido la incidencia de la hipotiroxinemia del prematuro y la hipertirotropinemia tardía en los prematuros extremos ⁽⁸⁾.

La elevación persistente, pasadas las dos primeras semanas de vida, de la TSH > 10 mU/L, o la T₄ libre < 0,8 ng/dl son criterios para su tratamiento, reconocidos en la mayoría de los consensos. Los valores intermedios de TSH entre 6 y 10 mU/L son más controvertidos y dependen de diversos factores; por tanto, el tratamiento será consensuado entre el médico y los padres. En el recién nacido, la persistencia de TSH > 10 mU/L tras el mes de vida, según el consenso publicado por la European Thyroid Association ⁽⁸⁾, sería subsidiario de tratamiento hasta los 3 años, con revaluación posterior. Se recomienda realizar pruebas de imagen (ecografía o gammagrafía ¹³¹I o ⁹⁹Tc) para definir si existe una anomalía estructural que apoyara el diagnóstico de HC permanente. La identificación de alteraciones genéticas asociadas a esta hipertirotropinemia también ayuda a tomar la decisión de tratamiento y a prever la historia natural de la enfermedad.

Hipotiroxinemia del prematuro

Los recién nacidos prematuros presentan con mayor frecuencia hipotiroxinemia (niveles de T₄/T₄ libre bajos, TSH normal); durante las primeras semanas de vida, se observa hasta en el 50% de < 28 semanas de gestación y es más marcada cuanto más inmaduro o grave esté el niño ⁽⁹⁾.

La mayoría de los casos son transitorios, pero en la fase inicial puede ser difícil para el clínico distinguir si se trata de una forma de hipotiroidismo secundario o terciario (hipotalámico-hipofisario) o un déficit de globulina fijadora de tiroxina. Asimismo, no existe evidencia científica suficiente que confirme que el tratamiento con L-tiroxina de la hipotiroxinemia del prematuro mejore el desarrollo cognitivo a largo plazo ^(10-12).

En un trabajo reciente ⁽¹³⁾ se analizaron 20 artículos sobre el impacto de la hipotiroxinemia en el neurodesarrollo y siete ensayos aleatorizados sobre tratamiento sustitutivo con L-tiroxina entre 1981 y 2016. Algunos datos sugieren que la sustitución podría ayudar a los prematuros extremos. Otros trabajos han encontrado relación entre los niveles de T₄/triyodotironina y la evolución clínica (mortalidad, complicaciones cardiovasculares, etc.), aunque la relación causal es difícil de demostrar ^(14,15).

La recomendación sería iniciar tratamiento ante la hipotiroxinemia que se asocie a elevación de la TSH > 10 mU/L o bien sea persistente (T₄ libre < 0,8 ng/dl en dos determinaciones separadas 1-2 semanas), e individualizar en los pacientes de más riesgo, como los prematuros < 28 semanas o < 1.000 g, sobre todo en los que padecen enfermedad grave (Tabla 2) ⁽¹⁾.

Hemos de distinguir la hipotiroxinemia transitoria de los casos que sugieran alteración hipotalámico-hipofisaria. Pensaremos en un HC central cuando nos encontremos una T₄ libre baja persistentemente y una TSH baja o normal, otros déficits hipofisarios (panhipopituitarismo congénito), en los que pueden observarse hipoglucemias neonatales prolongadas, micropene o criptorquidia bilateral, e ictericia prolongada, además de presentar alteraciones en la morfología de la hipófisis (neurohipófisis ectópica/ausencia o hipoplasia de adenohipófisis/alteraciones del tallo hipofisario/anomalías de la línea media, como displasia septoóptica).

También podríamos estar ante el diagnóstico de hipotiroidismo central aislado, cuya incidencia es baja, 1 de cada 30.000 recién nacidos, y no está cubierto en el cribado neonatal realizado con la TSH.

Protocolización de la evaluación de la función tiroidea en recién nacidos pretérmino

Una vez analizadas las peculiaridades de la función tiroidea en los niños pretérmino, se intuye la necesidad de realizar el cribado del hipotiroidismo de una manera diferente de la que se hace en el recién nacido a término (Figura 1).

Por ello, el protocolo que sugerimos para la detección de disfunción tiroidea en pacientes recién nacidos pretérmino ≤ 32 semanas o < 1.500 g sería ^(16-18):

a) Se propone hacerlo a las dos semanas de vida o a las dos semanas del primer cribado, repetir a las cuatro y 10 semanas, y posteriormente en el momento del alta o cuando alcancen 1.500 g ^(17,18). Además, en los ≥ 1.500 g se aconseja repetirlo si permanecen críticamente enfermos.

Se realizará idealmente con TSH y T₄ libre en sangre venosa o TSH en papel de filtro en los centros que pudieran realizarlo.

La decisión de seguimiento o tratamiento se hará según el algoritmo propuesto (Figura 1).

Se deben evaluar los factores de riesgo, por lo que resulta importante conocer el uso de medicación que pueda interferir con la función tiroidea, la utilización de povidona yodada o de contrastes yodados.

b) Los pacientes con alteraciones a las dos semanas:

Requieren tratamientos si la TSH venosa es > 20 mU/L. Se completa el estudio con valor de T₄ libre, pero de forma independiente, el paciente debe iniciar tratamiento, y se recomienda realizar pruebas de imagen con gammagrafía (con o sin test de perclorato) o ecografía tiroidea, o bien con ambas.

Requieren revaluación si la TSH venosa está entre 10 y 20 mU/L; dado que algunas formas son transitorias, se aconseja la repetición del control en 1-2 semanas y, ante la persistencia, valorar el tratamiento.

Ante la persistencia de alteraciones tiroideas, TSH entre 5 y 10 mU/L a las 3-4 semanas de vida o antes del alta, se recomienda ampliar los estudios (pruebas de imagen, tiroglobulina) y valorar la realización de tratamiento con levotiroxina, con re-evaluación a los 2-3 años de vida, o bien antes en los casos en los que las dosis requeridas de levotiroxina sean tan bajas como < 3 ug/kg/día, teniendo en cuenta que muchas de estas formas van a ser alteraciones transitorias ⁽¹⁹⁾.

Conclusiones

Los recién nacidos pretérmino (≤32 semanas) o muy bajo peso (<1.500 g) son un grupo de pacientes con riesgo de presentar disfunción tiroidea. Las concentraciones normales de TSH en la prueba de cribado durante los primeros días de vida en prematuros no descartan la presencia de HC.

Dado el riesgo de falsos negativos en el cribado de HC y la probabilidad de disfunción tiroidea, sugerimos repetir la determinación analítica a las dos semanas de vida, a las cuatro semanas, cuando alcance los 1.500 g o en el momento del alta.

Las concentraciones de T₄ total y libre deberían volver a los niveles normales después de 2-8 semanas en los niños de bajo peso (28-32 semanas de gestación ó 1.000-1.500 g) y de 4-12 semanas en los niños con extremado bajo peso (<28 semanas o <1.000 g).

Los estudios actuales no permiten recomendar el tratamiento de forma sistemática en los prematuros con hipotiroxinemia transitoria. La recomendación sería iniciar tratamiento en los casos en que la hipotiroxinemia se asocie a elevación de la TSH > 10 mUI/L o sea persistente, e individualizar en los prematuros de mayor riesgo con enfermedad grave.

Un nivel de TSH ≥ 20 mU/L, junto con cualquier nivel de T₄ libre, se considera HC y precisa tratamiento con dosis de 10-15 ug/kg/día.

Valores de TSH entre 10 y 20 mU/L con T₄ libre normal precisan revaloración, ampliar el estudio por un endocrinólogo (con pruebas de imagen) y valorar el tratamiento ante su persistencia.

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