Rev Esp Endocrinol Pediatr

Rev Esp Endocrinol Pediatr 2013;4 Suppl(1):237-245 | Doi. 10.3266/RevEspEndocrinolPediatr.pre2013.Apr.194
Suprarrenales

Enviado a Revisar: 11 Abr. 2013 | Accepted: 11 Abr. 2013  | En Publicación: 2 May. 2013
Congreso SEEP
Correspondencia para Congreso SEEP
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SÍNDROME IMAGe. CAUSA INFRECUENTE DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA

N. Pons Fernández, S. León Cariñena, C. de Mingo Alemany, F. Moreno Macián

Hospital La Fe, Valencia

Introducción:

El síndrome IMAGe (retraso del crecimiento intra­uterino, displasia metafisaria, hipoplasia adrenal congénita y anomalías genitales) es una causa rara de insuficiencia suprarrenal primaria, de presenta­ción generalmente en el periodo neonatal.

Recientemente se han identificado mutaciones en el alelo materno del gen CDKN1C (ganancia de fun­ción) como causantes del síndrome.

Caso clínico:

Niña de 23 meses de edad controlada en Endocri­no Infantil por insuficiencia suprarrenal primaria de debut neonatal.

Antecedentes personales: embarazo controlado, retraso del crecimiento intrauterino detectado en el segundo trimestre,amniocentesis 46 XX. Cesárea urgente a las 32 semanas por RCIU severo y altera­ciones del registro fetal.

Antecedentes familiares: primera gestación de pa­dres sanos cosanguíneos (primos hermanos), natu­rales de Marruecos. No muertes perinatales.

Exploración física al nacimiento: Peso 885 g (DE -2,38), T36 cm (DE -4,13), PC 26. Hiperpigmenta­da, aspecto desnutrido, facies peculiar con frente amplia, desproporción cráneo-facial. Genitales fe­meninos normales.

A los 5 días de vida presenta cuadro de hipona­tremia (123 mEq/L), hiperpotasemia (8,4 mEq/L), patrón de pérdida salina en orina (Na/K 6/1 y 9/2), acidosis metabólica e hipoglucemias, que junto a la hiperpigmentación cutánea hace sospechar insu­ficiencia suprarrenal primaria. El estudio hormonal confirma el diagnóstico: ACTH >1.250 pg/ml, (VN: 9-40) Cortisol no muestra, Aldosterona 36 pg/ml, (VN:42-202) renina plasmática 440 pg/ml (VN:2,5- 62), ARP: muestra insuficiente, 170H progesterona 0,2 ng/ml. Ecografía suprarrenal:normal. Se inicia tratamiento con hidrocortisona, fluorcortisona y su­plementos de Sodio.

Asocia una nefrocalcinosis en patrón microlitiasis, Ca sangre: 8,9-11 mg/dl, Ca/Crorina 0,52, atribuida al tratamiento diurético y una colestasis con hepati­tis de células gigantes por CMV.

A lo largo de su seguimiento destaca un retraso del crecimiento postnatal, presentando a los 12 meses: Talla a -3,7 DE, Peso -4,9 DE, rasgos físicos carac­terísticos: frente olímpica, raíz nasal deprimida, mi­crognatia, parecido a síndrome de Silver Russell. Exploraciones realizadas: serie ósea: sin hallazgos patológicos, eco pélvica no se visualizan ovarios ni útero, potenciales evocados normales. Pendiente el estudio genético.

Conclusiones:

El síndrome IMAGe es un trastorno con amplio es­pectro fenotípico. La ausencia displasia metafisaria en nuestra paciente no excluye el diagnóstico.

La identificación genética de una insuficiencia su­prarrenal es fundamental para realizar un diagnósti­co, tratamiento y consejo genéticos adecuados.

 

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CARACTERÍSTICAS GENÉTICAS Y FENOTÍPI­CAS DE HSC FORMA NO CLÁSICA: REVISIÓN DE NUESTRA CASUÍSTICA

S. Berrade Zubiri(1), J. Alvarez García(1), A. Sagas­tibelza Zabaleta(1), M. Chueca Guindulain(1), B. Ez­quieta Zubicaray(2), M. Oyarzabal Irigoyen(1)

(1) Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona; (2) Hospital Gregorio Marañón. Madrid

Introducción:

La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) en su forma no clásica es una entidad frecuente (0.3%), con amplia variabilidad clínica y genética.

Objetivos:

Descripción de los casos de hiperplasia suprarre­nal congénita no clásica diagnosticados en la Uni­dad de Endocrinología Pediátrica de nuestro hospi­tal entre 1980-2012.

Método:

Se ha solicitado estudio genético por sospecha de HSC a un total de 39 niños/as, con confirmación diagnóstica de HSC tardía en 21 casos, portadores de mutación 13 casos y pendientes de resultados 4 pacientes.

Revisamos los 21 casos de HSC tardía: edad, clí­nica y analítica al diagnóstico, genética molecular, evolución, desarrollo de complicaciones y talla final.

Resultados:

21 pacientes (5 V/16 M), con edad media al diag­nóstico 7,7 ±1,5 años (4,9-10,6) y motivo de consul­ta: pubarquia precoz (20 casos) y aceleración de edad ósea (1 caso); presentaban talla: +0,7 SDS, peso: +2,8 SDS e IMC: +0,47 SDS, y adelanto en la edad ósea de 1,3±1,1 años respecto a la edad cronológica.

17OHProgesterona basal 18,2±12,1ng/ml y post- ACTH:59,6±24.4 ng/ml.

El análisis genético muestra 9 casos con alteración del gen en homocigosis (todos ellos Val281/Val281), 11 en heterocigosis compuesta (10 mutaciones se­veras) y un caso no caracterizada.

Un 52 % recibieron tratamiento con hidrocortisona (7H/3M); el 12 % de las mujeres requirió análogos GnRH por pubertad precoz, 18% antiandrógenos por hirsutismo y el 31 % ACO por trastornos mens­truales.

Del total, 16 pacientes (3V/13M) han finalizado cre­cimiento, no objetivando diferencias significativas entre talla final y talla genética.

Conclusiones:

• La HSC no clásica, ha tenido como principal y casi único motivo de consulta la pubarquia precoz. Las principales complicaciones se deben al hipe­randrogenismo, sin afectación reseñable en la talla final.

• El estudio genético molecular ha confirmado el diagnóstico en un 95% de los casos. La mutación más frecuente ha sido Val281, y 10 pacientes son portadores de mutación severa.

 

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CARACTERÍSTICAS GENÉTICAS Y FENOTÍPICAS DE HSC FORMA CLÁSICA: REVISIÓN DE NUES­TRA CASUÍSTICA

S. Berrade Zubiri(1), J. Alvarez García(1), M. Chueca Guindulain(1), A. Sola Mateos(1), B. Ezquieta Zubica­ray(2), M. Oyarzabal Irigoyen(1)

(1) Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona; (2) Hospital Gregorio Marañón. Madrid

Introducción:

La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) en-globa un grupo de enfermedades, de herencia au­tosómica recesiva, causadas por la deficiencia de alguna de las enzimas responsables de la síntesis de cortisol. En el 95% de los casos la alteración en­zimática implicada es la 21 hidroxilasa.

Objetivos:

Descripción de los casos de HSC forma clásica diagnosticados en la Unidad de Endocrinología Pe­diátrica de nuestro hospital entre 1977-2012.

Método:

Se han diagnosticado un total de 10 pacientes (4 varones/6 mujeres), el 80% forma pérdida salina y el 20% forma virilizante simple. Se revisan edad, clí­nica y analítica al diagnóstico, genética molecular, evolución, complicaciones y talla final.

Resultados:

Edad media al diagnóstico de 14 días (rango:1-43), motivos del mismo: ambigüedad sexual (54%), cri­sis adrenal (36%) e hiperpigmentación genital (9%), 17OH Progesterona basal: 337,6±274,8 ng/ml (110- 690).

El análisis genético muestra en 4 casos mutacio­nes severas en homocigosis y 6 en heterocigosis compuesta, siendo la más frecuente Gln318Stop. El estudio de los familiares ha detectado 6 hermanos portadores de mutación severa.

De las 6 niñas, presentaban virilización de Prader: grado II (1 caso), grado III (1 caso), grado IV (3 ca­sos) y grado V (1 caso). La corrección quirúrgica se realizó en la primera infancia, a una edad media de 23 meses (6-36), y un caso ha precisado reinterven­ción en edad adulta.

7 pacientes (3V/4M) han finalizado crecimiento, con talla final similar a talla genética.

Complicaciones:

1 paciente precisó ingreso por crisis adrenal duran­te un proceso intercurrente por mal ajuste de la me­dicación, 1 niña desarrolló pubertad precoz que fue tratada con análogos GnRH, 2 casos (edad adulta) precisaron antiandrógenos por hirsutismo, 1 varón, con mal seguimiento del tratamiento sustitutivo, de­sarrolló tumor testicular bilateral y 1 mujer ha tenido trastornos psiquiátricos (anorexia y depresión).

Conclusiones:

• La evolución clínica de estos pacientes ha sido, en general, satisfactoria, con escasas compli­caciones por la enfermedad y buena talla final.

• El análisis molecular ha permitido la carac­terización de mutaciones severas del gen de la 21-hidroxilasa, siendo la más frecuente Gln318Stop.

• 6 hermanos de pacientes han resultado porta­dores de mutaciones severas y han recibido el consiguiente consejo genét.

 

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TUMORES ADRENOCORTICALES EN LA EDAD PEDIÁTRICA

N. Pons Fernández, C. De Mingo Alemany, S. León Cariñena, F. Moreno Macián

Hospital la Fe, Valencia; Hospital la Fe, Valencia

Introducción:

Los tumores adrenocorticales constituyen menos del 0.2 % de las neoplasias en la edad pediátrica. El 60 % de los casos se produce en menores de 4 años y la mayoría son funcionantes. Se deben sos­pechar ante clínica cushingoide o de hiperandro­genismo.

Material y métodos:

Estudio de cohortes retrospectivo. Análisis descrip­tivo.

Resultados:

Muestra 5 pacientes: 3 mujeres, 2 varones. Edad media al diagnóstico 4,29 años (DS 5,93).

La forma de presentación: síndrome de Cushing en 3 pacientes (2 adenomas y 1 carcinoma), y viriliza­ción en 2 (1 adenoma y 1 carcinoma). No se halló patrón de secreción mixta o de hiperaldosteronis­mo.

En la Tabla 1 se muestran los datos de laboratorio. De entre los pacientes con síndrome de Cushing: en uno se observó pérdida del ritmo nictameral, en dos elevación del cortisol plasmático, y en to­dos ellos elevación de la cortisoluria, media 311,57 microg/24h (DS 174,39). La elevación de testoste­rona se detectó en una niña que desarrolló rápida virilización.

El tratamiento quirúrgico se realizó en 4 niños por laparotomía y en uno por laparoscopia. Los adeno­mas presentaron un peso medio de 50 gr e histo­logía Weiss menor de 3 puntos. De los carcinomas uno tuvo un peso mayor de 200 gr, y el otro fue un tumor grande y fragmentado, ambos tenían una puntuación de Weiss mayor de 3 puntos.

Las pruebas de imagen de los pacientes con carci­noma demostraron en uno una masa con diámetro máximo 8,5 cm, y en el otro una masa con diámetro máximo 5,5 cm. El primero presentó metástasis a los pocos meses, precisó quimioterapia y metas­tectomía pulmonar. Como reacción secundaria al mitotane desarrolló hipotiroidismo y al año del diag­nóstico desarrolló una pubertad precoz central, so­brevive 5 años después. El segundo caso falleció, era una niña de un mes de vida con carcinoma se­cretor de cortisol.

Conclusiones:

La diferenciación entre adenoma y carcinoma es compleja, pero es fundamental para el pronóstico y el seguimiento. El diámetro máximo de la masa adrenal es predictivo de malignidad. La resección tumoral completa es el indicador pronóstico indi­vidual más importante. El tamaño tumoral también tiene valor pronóstico.

 

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EVOLUCIÓN ATÍPICA DE UN CASO DE INSUFI­CIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA

F.J. Rodríguez Contreras(1), L. Salamanca Fresno(1), L. Gutiérrez Pascual(1), A.C. Barreda Bonis(1), R. Ál­varez Doforno(2), I. González Casado(1)

(1) Hospital Universitario La Paz / Servicio de Endo­crinología Pediátrica, Madrid; (2) Hospital Universita­rio La Paz / Servicio de Inmunología. Madrid

Introducción:

La etiología autoinmune supone la causa más fre­cuente de insuficiencia suprarrenal primaria (enfer­medad de Addison), seguida por la administración de fármacos, infecciones y la enfermedad metas­tática. Entre las menos frecuentes destaca la adre­noleucodistrofia por acúmulo de ácidos grasos de cadena muy larga en diversos tejidos. Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico de adre­nalitis autoinmune con hallazgos en la neuroimagen compatibles con leucodistrofia.

Resumen:

Mujer caucásica de 12 años que acude a Urgen­cias por cuadro de vómitos de 24 horas de evo­lución. Como antecedentes destaca una tiroiditis linfocitaria en tratamiento sustitutivo desde hace 13 meses. La familia refiere cuadro de astenia, ano­rexia, pérdida de peso y avidez por la sal desde hace 6 meses. A la exploración destaca hiperpig­mentación, decaimiento e hipotensión arterial. En analítica sanguínea se objetiva glucemia de 66 mg/dL, natremia de 122 mmol/L y discreta aci­dosis metabólica, patrones que se repiten en los controles analíticos. El estudio analítico confirma ACTH > 1.250 pg/mL con cortisol basal < 1 mcg/ dL, actividad de renina plasmática de 16,4 ng/ mL/h, aldosterona < 25 pg/mL y anticuerpos anti­adrenales positivos. Se inicia tratamiento sustituti­vo con hidrocortisona y 9 alfa Fluorhidrocortisona. Ante la posibilidad de un síndrome poliglandular autoinmune se efectúa estudio de autoinmunidad objetivando anticuerpos antihipófisis a título muy positivo. Se realiza RNM del área selar/supraselar que no objetiva engrosamiento infundibular, sino marcada afectación de sustancia blanca subcor­tical con adelgazamiento significativo del cuerpo calloso, datos muy sugestivos de leucodistrofia. Ante estos datos se solicita estudio de ácidos gra­sos de cadena muy larga. La paciente se mantiene asintomática neurológicamente.

Conclusiones:

Las mujeres portadoras heterozigotas de adreno­leucodistrofia pueden mostrar anomalías neuroló­gicas leves ó lentamente progresivas, y raramente desarrollan insuficiencia suprarrenal. No en todos los casos se observan anomalías en la RNM aun­que en muchas ocasiones la sustancia blanca sub­cortical puede afectarse tardíamente. La ausencia de anticuerpos antiadrenales suele ser constante. Llama la atención en nuestra paciente que a pesar de la sospecha de insuficiencia suprarrenal de ori­gen autoinmune, las imágenes de la RNM puedan ser compatibles con leucodistrofia.

 

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NUEVA MUTACIÓN PATOGÉNICA EN EL SÍNDRO­ME DE RESISTENCIA A LOS GLUCOCORTICOI­DES (RGC)

G. Grau Bolado(1), G. Pérez de Nanclares Leal(1), A. Vela de Sojo(1), A. Rodrígues Estévez(1), I. Rica Etxebarria(1), L. Castaño González(1), M.R. Saracho Arbaiza(2)

(1) Hospital Universitario de Cruces.UPV/EHU.CIBE­RER., Bizkaia; (2) Pediatra centro de salud de Llodio. Álava

El síndrome de resistencia a los glucocorticoides familiar es una patología poco prevalente ocasio­nada por mutaciones en el gen del receptor de los glucocorticoides (NR3C1) heredadas de forma au­tosómica recesiva o dominante. Se caracteriza por una resistencia periférica a la acción del cortisol con el subsiguiente incremento de ACTH y por tan­to de glucocorticoides, mineralocorticoides y an­drógenos suprarrenales.

Caso clínico:

Niña de 12 años y 7 meses remitida por hipercor­tisolismo (cortisolemia 37,4 µg/dl). Su pediatra rea­lizó un estudio hormonal basal ante estría clínica­mente irrelevante en un muslo. Menarquia a los 11 años y menstruaciones regulares. No refería clínica asociada, enfermedades intercurrentes, ni ingesta de medicaciones. A la exploración: peso en p75 con talla en p90-97, TA normal, hirsutismo leve (7- 8), una estría en muslo derecho. y desarrollo pube­ral grado IV. Resto de exploración normal.

Pruebas complementarias:

• Se confirma hipercortisolismo con ACTH elevada y con ritmo circadiano mantenido.

- 1ª determinación: Cortisolemia 30,8 µg/dl. Cortiso­luria 24 horas 417 µg.

- ACTH 108 pg/ml.

- 2ª determinación: Cortisolemia 38,1 µg/dl. Cortiso­luria 24 horas 300 µg.

- ACTH 121 pg/ml.

- Cortisol en saliva 8:00 horas 3,5µg/dl.

- Cortisol en saliva 23:00 horas 0,46µg/dl.

DHEAS 1150 ng/ml. Testosterona 0,8 ng/ml.17 hi­droxiprogesterona 1,6 ng/ml.

Renina 0,8 ng/ml/hora. Aldosterona 210 pg/ml.

• RMN sin signos sugestivos de alteración hipofi­saria.

• Pruebas de supresión con Dexametasona:

•Ausencia de repercusión clínica del hipercortiso­lismo.

Analítica general: glucemia, iones y lípidograma sin alteraciones.

DMO: Columna -1,1 D.S .Cuello femoral normal.

• Estudio familiar (ante la sospecha de RGC).

Supresión corta DXM: padre: 0,5 µg/dl; madre: 3,7 µg/dl (cortisoluria:62 µg/24h)

Estudios genéticos:

Se analizó mediante PCR y secuenciación directa el gen NR3C1. Se encontró el cambio en heterozi­gosis c.1429C>T; p.Arg477Cys en la paciente y en su madre. Esta mutación no ha sido descrita previa­mente, pero los software de predicción (Polyphen2, SIFT, Mutation T@sting…) la describen como pato­génica.

 

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LACTANTE CON HIPONATREMIA TRANSITORIA E HIPERALDOSTERONISMO

M.J. Pérez Ortega, J.L. Gomez Llorente, M.M. Oña Aguilera, J. Momblan de Cabo, M. Sanchez Forte, A. Bonillo Perales

C.H. Torrecárdenas. Servicio de Pediatría, Almería

Introducción:

El pseudohipoaldosteronismo renal tipo 1 (PHA1) constituye una causa infrecuente de pérdida salina en el lactante y se debe a una falta de respuesta del túbulo renal a la acción de la aldosterona. Se han detectado casos familiares (AD) y casos espo­rádicos y en ambos se han identificado mutaciones heterocigotas del gen NR3C2.

Caso clínico:

Neonato mujer de 17 días de vida que ingresa por pérdida de peso, rechazo de la alimentación y leve hiponatremia (Na 130,8 mE/L). Antecedente: abue­la materna con enfermedad de Addison. Parto eu­tócico, 36+5 semanas de EG y peso al nacimiento 2.650 gramos. Ingreso a las 24 horas de vida por hipoglucemia sintomática (<20 mg/dl) y segundo ingreso a los 8 días de vida por escasa ingesta y pérdida de peso del 10%. En analíticas seriadas presenta hiponatremia (130,8 mEq/l) e hiperpota­semia (6 mEq/l), elevación aldosterona (1.435 pg/ ml) y ARP (41 ng/ml/h) siendo remitida a nuestro hospital. Exploración: aspecto desnutrido (peso 2.790 gr P4), ictericia, hipotonía generalizada y llan­to débil. Durante su ingreso presentó hiponatremia (129 mEq/l) e hiperpotasemia (6,5 mEq/l). Resto pruebas complementarias normales (iones en ori­na, EFNa, ecografía renal, electrolitos en sudor, 17 OHPG, ACTH, cortisol y hormonas tiroideas). Inicia tratamiento con aportes orales de sodio con mejoría clínica y normalizándose cifras de sodio y potasio. En seguimiento en consulta, a pesar de tratamiento y normalización de iones presenta aldosterona de 9.424 pg/ml y ARP 103 ng/ml/h. Por la buena evo­lución se realiza descenso de los aportes extras de sodio, quedando sin tratamiento al mes del inicio del cuadro. A los 3 meses presenta normalización de sodio y potasio con cifras elevadas de aldos­terona (6.952 pg/ml) y normalización ARP. Ante la sospecha de PHA1, se solicita estudio genético del gen NR3C2, detectándose mutación tipo missense c.2492 C>S (p.P831R), no descrita previamente en la bibliografía.

Comentarios:

a) Solo una pequeña proporción de heterocigotos desarrolla un cuadro clínico de pérdida salina y mu­chos portadores permanecen asintomáticos pero con elevación de la aldosterona en plasma, lo que hace que sea infradiagnosticada. b) La descripción de una nueva mutación posiblemente patogénica no descrita previamente.

 

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ESTUDIO DE LA VARIABILIDAD CLÍNICA EN LOS TRASTORNOS SUPRARRENALES PRIMARIOS, ¿ES ÚTIL PARA EL DIAGNÓSTICO?

A. Barasoain Millán, O. Patiño Hernández, C. Nota­rio Muñoz, C. Bezanilla Lopez

Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid

Introduccion:

La aparición de signos de activación suprarrenal a edades precoces genera preocupación y frecuen­tes consultas hospitalarias. La existencia de un es­pectro clínico diferencial que oriente hacia una etio­logía orgánica o funcional podría ser de utilidad en la búsqueda de valoración médica especializada y en la solicitud de determinaciones bioquímicas hor­monales específicas, reduciendo también el gasto sanitario.

Objetivo:

Establecer y comparar las características clínicas al diagnóstico de los trastornos suprarrenales más frecuentes en la infancia: Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica (HSC NC) e Hiperandrogenis­mo suprarrenal funcional (HSF) , en relación con la población no afecta.

Material y métodos:

Se recogieron retrospectivamente variables clíni­cas y demográficas al diagnóstico en pacientes en edad pediátrica sometidos al test de ACTH desde los años 2002-2012 en un hospital secundario. Se comparó el espectro clínico con los resultados de 17OH-Progesterona tras estímulo.

Resultados:

De los 125 pacientes sometidos al test y con datos clínicos completos, el 96% fueron mujeres. Se cata­logaron de HSC NC el 6,4% de los pacientes y un 8,8% de HSF. El 13,7% presentaron prematuridad y un 2% fueron pequeños para la edad gestacional de manera invariable. La edad media al inicio de los síntomas fue 6,7 años (DE0,18) siendo la pubarquia prematura el principal motivo de consulta (65%) con un adelanto óseo de +1,5 años respecto a EC sin cambios entre grupos. Se observó una propor­ción mayor aunque no significativa de pacientes en estadio P4 (25% vs 8,5%) y Axilarquia +++ (18 vs 5%) en el grupo HSC NC respecto a los sanos. Los pacientes afectos de HSF presentaron valores inter­medios en dichas variables. No se observaron dife­rencias (p>0,05) por grupos en la prevalencia de obesidad (IMC>2DE), acné, hirsutismo, olor apocri­no, o edad de inicio de la pubertad.

Conclusiones:

En nuestro estudio, no se ha logrado identificar variables clínicas que permitan catalogar los dife­rentes trastornos suprarrenales. El diagnóstico pre­coz, la limitaciones del diseño del estudio y sobre todo el escaso tamaño muestral de uno de los gru­pos limita la asociación estadística que se intuye en algunos rasgos clínicos. Estudios más amplios podrán determinar y ponderar el peso de estos ha­llazgos.

 

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HIPONATREMIA SEVERA Y FALLO DE MEDRO

I. Mulero Collantes, B. Salamanca Zarzuela, C. Al­calde Martín, A.M. Vegas Álvarez, R. Izquierdo Ca­ballero, J.C. Hernando Mayor

Hospital Universitario Rio Hortega. Valladolid

Introducción:

El hipoaldosteronismo hiperreninémico familiar (HHF) es una rara entidad congénita (1/100.000 re­cién nacidos vivos) por mutación del gen CYP11B2 (cr.8), que origina un déficit de aldosintetasa, la cual presenta dos actividades enzimáticas, exis­tiendo dos formas clínicas de enfermedad: tipo I o déficit de CMO-I (paso de corticosterona a 18-OH-corticosterona) y tipo II o déficit de CMO-II (18-OH-corticosterona a aldosterona). Se manifiesta pre­cozmente por deshidratación, pérdida de peso o fiebre intermitente.

Caso clínico:

Neonato de 18 días de vida que ingresa por esca­sa ganancia ponderal. Antecedentes familiares y personales: no consanguinidad ni enfermedades reseñables. Embarazo, parto, periodo neonatal y somatometría al nacimiento normales. Al ingreso destacamos: escasa ganancia ponderal, leve pa­lidez sin hiperpigmentación y presencia de genita­les masculinos normales. TA 64/47 mmHg, FC 174 lpm. Analíticamente objetivamos: Na 117 mmol/L, K 7,3 mmol/L, Cl 84 mmol/L. Hemograma, gasometría y resto de bioquímica normales incluyendo gluce­mia. Urocultivo: infección urinaria (ITU) por E.coli. No corrigiéndose el trastorno hidroeléctrolítico tras antibioterapia, descartamos hipoaldosteronismo transitorio secundario a ITU. Se completa estudio: hormonas tiroideas normales, cribado neonatal normal, 17-OH Progesterona y cortisol basales, tes­tosterona y delta-4-androstendiona normales para la edad. 18-OH Corticosterona y corticosterona ele­vadas. Aldosterona muy disminuida (37 pg/ml, VN de 4-30 días: 746±273), ARP muy elevada (>18,1 ng/ml/h, VN de 4-30 días: 9,5±6,6) y 18-OH Corti­costerona/aldosterona muy elevado. RMN cerebral y abdominal normales. Estudio gen CYP11B2: dos mutaciones patogénicas en heterocigosis, confir­mando el diagnóstico de déficit de CMO II (cam­bio de A>G en posición c.594 originando el cambio p.Glu198Asp y T>C en posición c.1157 que da lu­gar a p.Val386Ala).

Pautado tratamiento sustitutivo con fluodrocortisona oral (máximo 250 mcg/dia) e hidrocortisona (15 mg/ m2/día) hasta estabilización inicial, suplementos de ClNa (hasta 7 mEq/l) y tratamiento de la hiperpo­tasemia. Buena ganancia ponderal y normalización iónica, disminuyendo paulatinamente fluodrocorti­sona y precisando propranolol.

Conclusión:

Ante un trastorno iónico neonatal descartaremos por su gravedad la hiperplasia suprarrenal congéni­ta. El HHF es infrecuente y puede presentarse como deshidratación con pérdida salina o fallo de medro. El tratamiento es sustitutivo (iónico y hormonal) con buen pronóstico, corrigiéndose parcialmente el dé­ficit salino con la edad.

 

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UNA APARENTE HOMOZIGOSIS DEL ALELO LEVE Val281Leu PUDO ENMASCARAR UN CON­SEJO GENÉTICO ADECUADO PARA DEFICIEN­CIA DE 21 HIDROXILASA

C. Bezanilla Lopez(1), B. Ezquieta Zubicaray(2)

(1) Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Ma­drid; (2) Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid

La hiperplasia suprarrenal congénita (21OHD) es una enfermedad autosómica recesiva, severa, no infrecuente y amplio espectro clínico. La caracteri­zación molecular ha permitido establecer estrecha correlación genotipo-fenotipo permitiendo predecir el comportamiento clínico, a partir del genotipo.

Así, homocigotos o heterocigotos compuestos de mutación leve o leve/severa dan lugar a formas le­ves o no clásicas y los homocigotos o heterocigo­tos compuestos de mutaciones graves dan lugar a formas severas o clásicas. Una de alelos leves más prevalentes y clásicamente “leve” es la mutación puntual p.Val282Leu (antes Val281Leu), aunque en ocasiones se había encontrado en pacientes con forma pierde sal en heterozigosis compuesta con mutaciones graves, lo que había llevado a interpre­tar todos los alelos p.Val282Leu como potencial­mente severos. En 2010 se describió su asociación a una alteración intrónica (c292+5G>A) en estos casos graves. Aunque el aleo c.292+5G>A;p.Va­l282Leu es infrecuente en la población podría en­contrarse en algunos paciente con formas no clá­sicas.

Presentamos el caso de dos hermanas con forma NC en las que un segundo análisis genético detec­tó esta variante modificando la necesidad de con­sejo genético.

Niña de 7 años vista en 2002 por pubarquia de un año de evolución, edad ósea no adelantada y 17- OH progesterona basal > 20 ng/ml. Ante la sospe­cha de HSC se solicita estudio genético en 2009 que confirma la presencia de mutación p.Val282Leu en homozigosis.

Entre los familiares destacaba la hermana de 17 años con acné moderado e hirsutismo ya estudia­do en otro centro. Se revisó la historia y al hallarse datos analíticos compatibles 21OHD se solicitó en 2010 estudio genético que mostró la presencia no sólo de p.Val282Leu en homozigosis sino también la mutación severa (c292+5G>A) en heterozigosis (c.292+5G>A;p.Val282Leu+p.Val282Leu).

Ante este hallazgo se analizó la región intrónica de interés en la muestra de la primera paciente con­firmándose que también presentaba el genotipo c.292+5G>A;p.Val282Leu+p.Val282Leu lo que mo­dificó la necesidad futura de un adecuado consejo genético preconcepcional.

Dada la importancia del consejo genético derivado, esta variante, aunque infrecuente, es actualmente analizada en el cribado básico practicado.

 

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ADRENALECTOMÍA BILATERAL EN SIETE MUJE­RES CON TALLA ADULTA Y UNA PACIENTE PRE­PUBERAL CON HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA FORMA CLÁSICA DE DIFÍCIL CON­TROL

M. Clemente León, M. Gussinyer Canadell, A. Nu­ñez Mejias, D. Yeste Fernández, M. Asensio Lloren­te, A. Carrascosa Lezcano

Hospital Materno-infantil Vall d’Hebron, Barcelona

Objetivos:

Evaluar los resultados de la adrenalectomía bilate­ral en mujeres afectas de hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) que no se pueden controlar con tratamiento convencional.

Pacientes y métodos:

Ocho mujeres con HSC clásica con pérdida salina por déficit de 21-hidroxilasa. Se practicó adrenalec­tomía bilateral por laparoscopia a la edad de 17.3 (8.5-27.6) años.

Indicaciones de la adrenalectomía: manifesta­ciones de hiperandrogenismo con hidrocortisona 15-19 mg/m2/día. Siete presentaban talla adulta, amenorrea primaria con hidrocortisona y efectos secundarios importantes con dexametasona. La paciente prepuberal presentaba aceleración de la edad ósea (+4 años).

Previo a la cirugía se realizó en seis pacientes gam­magrafia con I¹³¹colesterol para descartar tejido ec­tópico adrenal en ovario.

Tratamiento postadrenalectomía: hidrocortisona 12- 17 mg/m2/día y fluorhidrocortisona 0,1 mg/día.

Resultados:

Beneficios: en todas desapareció el hiperandroge­nismo. Las pacientes postpuberales presentaron reglas regulares a los 2-3 meses. La paciente pre­puberal inició botón mamario a los 3 meses de la intervención, realizó brote de crecimiento puberal de 13 cm y alcanzó una talla final de 152 cm.

Complicaciones: ninguna paciente presentó com­plicaciones relacionadas con la cirugía.

Seis pacientes presentaron, 2-3 meses tras la ciru­gía, episodios de astenia, anorexia, vómitos e hi­potensión con natremias 133-138 mEq/L, caliemias normales y valores de ACTH muy elevados (>400 pg/ml) a pesar del tratamiento con hidrocortisona a dosis de 20 mg/m2/día y posteriormente con pred­nisona. La clínica mejoró parcialmente con el trata­miento con etilefrina, en tres de ellas desapareció tras 36-48 meses y en una persiste tras 6 años de la cirugía.

En seis se realizaron RM cerebrales seriadas por niveles elevados de ACTH, 2 presentaron adenohi­pófisis aumentada de tamaño sin imágenes suges­tivas de adenoma y en 4 fueron normales.

Situación actual: Años tras la cirugía: 6,3 (2-8,5).

Analítica: ACTH 231 (16-1.250) pg/mL, 17-hidropro­gesterona 1,4 (0,7-3) ng/mL, testosterona 25(<10- 64) ng/dL. Tratamiento: en todas prednisona 5-10 mg/día y en 6 etilefrina 10-30 mg/día.

Conclusión:

La adrenalectomia bilateral en mujeres con HSC de difícil control corrige el hiperandrogenismo y reins­taura la función gonadal normal. Sin embargo con­diciona la aparición de un cuadro de insuficiencia suprarrenal difícil de controlar con el tratamiento con glucocorticoides y mineralcorticoides, transito­rio en la mayoría de pacientes.

 

P2/d3-158

FORMAS NO CLÁSICAS DE LA HIPERPLASIA SU­PRARRENAL CONGÉNITA. REVISIÓN DE LOS CA­SOS DIAGNOSTICADOS EN UNA CONSULTA DE ENDOCRINOLOGÍA PEDIÁTRICA

J. Dorca Vila, G. Martí Aromir, L. Bilbao Gassó, E. Botifoll García, S. Burgaya Subirana, M. Garriga Badía

Hospital Sant Joan de Déu de Manresa, Barcelona

Introducción:

La hiperplasia suprarrenal congénita tardía o no clásica (HSC-NC) es una entidad monogénica re­cesiva frecuente en nuestra población. La existen­cia de hiperandrogenismo en diferentes etapas de la vida con manifestación clínica variable nos guía hacia el diagnóstico genético. Su detección ayuda a un buen seguimiento, valorar la necesidad de tra­tamiento, estudios complementarios y orientar su etapa adulta.

Objetivo:

Valorar los datos clínicos, bioquímicos y la base molecular de los pacientes afectos de HSC tardía controlados en Consultas Externas de Endocrinolo­gía Pediátrica de nuestro Hospital.

Método:

Análisis retrospectivo de los datos clínicos, bioquí­micos, base molecular de 7 pacientes diagnosti­cadas de HSC tardía. Así como su seguimiento y tratamiento.

Resultados:

7 pacientes de sexo femenino (edad media 9,8 años, Tanner 2 (n=3), Tanner 3 (n=1), Tanner 5 (n=3). Motivos de consulta; adrenarquia adelanta­da (n=4), pubertad adelantada (n=2), reglas irre­gulares (n= 2), hirsutismo (n=1), acné (n=2), so­brepeso (n=2). Datos radiológicos y bioquímicos; edad ósea con un décalage de +2,5 años en las 7 pacientes. Valor medio de 17 hidroxiprogesterona basal (17OHP) 1,78 ng/mL (rango 0,43 ng/mL-6,78 ng/mL) y a los 60 minutos del test de Synacthen 250 µg ACTH) de 11,22 ng/mL (rango 4-48.25 ng/mL). Diagnóstico genético; V281L (n=4, 1 en homozi­gosis y 3 en heterozigosis), P453S en homozigosis (n=1), P453S en heterozigosis (n=1), intrón 2 G656 en heterozigosis (n=1). Tratamiento;se valoró en 2 pacientes Prednisona 2,5mg/12h asociada a Fluta­mida y anovulatorio (n=1) y Dexametasona 0,25mg/ día (n=1). Evolución: en los casos tratados mejoría del hirsutismo, reglas regulares y acné.

Conclusión:

El signo clínico guía en nuestras 7 pacientes fue principalmente la adrenarquia adelantada, siem­pre acompañada de una edad ósea acelerada. La 17-OH-Progesterona basal no nos orientó al diagnóstico. En test de ACTH fue significativa la elevación de la 17OHP en todos los casos, mayor para los 2 casos de mutación en homozigosis. En nuestra serie se demuestra la prevalencia de la mutación V281L. La actitud tomada para iniciar el tratamiento se ha basado en criterios clínicos. La evolución ha sido favorable en ambos casos y el resto realizan actualmente seguimiento en nuestro Servicio.

 

P2/d3-159

DÉFICIT PARCIAL DE 3β HIDROXIESTEROIDE DESHIDROGENASA DETECTADO EN SCREE­NING NEONATAL DE 21 HIDROXILASA.

M.P. Bahíllo Curieses(1), I. Alía Arroyo(1), L. Loidi Fer­nández de Trocóniz(2), F. Hermoso López(1), A. del Cañizo López(3), MJ. Martínez Sopena(1)

(1) Hospital Clínico Universitario Valladolid. Servicio Pediatría. Endocrinología Pediátrica, Valladolid; (2) Unidad de Medicina Molecular. Fundación Pú­blica Galega de Medicina Xenómica. Santiago de Compostela; (3) Hospital Clínico Universitario Valla­dolid. Servicio de Cirugía Pediátrica

Introducción:

Las anomalías de diferenciación sexual (ADS) 46 XY, son entidades poco frecuentes y de difícil diagnóstico. Un pequeño porcentaje de ellas son secundarias a defectos en la síntesis de testoste­rona. Presentamos un caso de ADS 46 XY por dé­ficit de 3βhidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (3βHSD2) detectado en el screening neonatal de 21 hidroxilasa (21OH).

Caso clínico:

Niña de 25 días con cifras de 17 OHP 40 ng/ml en screening neonatal de 21OH. Clínicamente asinto­mática. Antecedentes familiares: 1º/1. Padres jóve­nes no consanguíneos. Antecedentes personales: Embarazo, parto y periodo neonatal normales. Asignación de sexo femenino. Exploración física: Leve hipertrofia de clítoris, seno urogenital (Prader II), resto normal. Exploraciones complementarias: Cariotipo 46 XY. Analítica sanguínea normal. 17 OHP 30.3 ng/ml (2,3-9,84), androstenediona 2.55 ng/ml (0,15-2,25) , DHEAS 133,10 µg/dl (150-210), progesterona 3,14 ng/ml (0,05-0,8), 11 deoxicorti­sol 20,4 ng/ml (0-30), testosterona total 0.34 ng/ml (0,05-4,15), dihidrotestosterona 0,17 ng/ml (0,12- 0,85), LH 1.7 mUI/ml (0-7,07) , FSH 2,20 mUI/ml (0,20-1,7), cortisol 13,97 µg/dl (2,8-23), ACTH 84.5 pg/ml (0-161), aldosterona 133 ng/dl (2-70), acti­vidad renina plasmática 82,8 ng/ml/h (0,6-21,3), SHBG 109 nmol/l (60-250), hormona antimülleriana 474 pmol/l (251-679). No se pudo determinar 17OH­pregnenolona y DHEA. El test corto de hCG mostró una escasa respuesta de testosterona y el test de ACTH una respuesta adecuada de cortisol con au­mento de hormonas suprarrenales. Las pruebas de imagen y la laparoscopia reflejaron la existencia de testículos en conducto inguinal, ausencia de es­tructuras müllerianas y presencia completa de es­tructuras wolffianas. La genitografía mostró un seno urogenital con vagina de fondo ciego de 1,5 cm. Se realizó biopsia gonadal con presencia de tejido testicular morfológicamente normal. El estudio mo­lecular del gen HSD3B2 reveló heterocigosis com­puesta para las mutaciones c.244G>A (p.Ala82Thr) (A82T) (previamente descrita) y la nueva mutación c.1016A>G (p.Tyr339Cys).

Conclusión:

En el déficit de 3βHSD2, a pesar de existir un blo­queo en la conversión de delta-5 esteroides a del­ta-4esteroides, podemos encontrar cifras elevadas de 17 OHP debido a la conversión periférica rea­lizada por la isoenzima tipo 1 (HSD3B1). Nuestro caso demuestra el efecto beneficioso del screening neonatal de 21 OH para la detección de patologías suprarrenales menos frecuentes.

Referencias Bibliográficas


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