1. INTRODUCCIÓN: CONCEPTO Y DEFINICIÓN.

El término de “prediabetes”, también llamado “hiperglucemia intermedia “ o “disglicemia”,  incluye la presencia de una glucemia basal alterada (GBA), de una intolerancia a la glucosa (ITG) o de ambas condiciones a la vez (GBA+ITG), situaciones todas ellas que implican un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2 (DM2) y de sufrir complicaciones cardiovasculares (1). La GBA, definida entre los márgenes de 110-125 mg/dl, según la Organización Mundial de la Salud -OMS- y de 100-125 mg/dl según la American Diabetes Association -ADA- (1) es una situación intermedia entre la glucemia basal (GB) normal y la diabetes. La ITG se define como una glucemia plasmática en sangre venosa entre 140 mg/dl y 199 mg/dl a las dos horas del test de tolerancia oral a la glucosa de 75 g (TTOG). Actualmente no existe una denominación de consenso para la prediabetes en función de la hemoglobina glucosilada (HbA1c): la ADA considera como prediabetes un valor de HbA1c entre 5,7% y 6,4%, mientras que el NICE (2) propone el intervalo de 6 a 6,4%.

La prediabetes se asocia a un mayor riesgo de desarrollar DM2 pero la progresión es evitable. Más de la mitad de los europeos mantiene una situación  de GBA o ITG hasta el final de su vida (2). El riesgo promedio de desarrollar DM2 aumenta un 0,7%  por año en las personas con niveles normales de glucosa, y entre el 5%-10% por año, en las que tienen GBA o ITG. Aquéllos con GBA e ITG simultáneamente presentan el doble de probabilidades de desarrollar DM2, que quienes tienen sólo una de las dos situaciones (2). Sin embargo, es posible retroceder de un estado prediabético a la normalidad. Se ha demostrado que durante un período de 3-5 años, alrededor del 25% de los individuos progresan a DM2, el 25% retornan a un estado normal de tolerancia a la glucosa y el 50% permanece en el estado prediabético (3).

En España, según datos del estudio Di@bet.es, un 14,8 % de la población adulta estudiada padece algún tipo de prediabetes: GBA (110-125 mg/dl) 3,4%; ITG 9,2% y ambas 2,2%, después de ajustarlas por edad y sexo (4).

El grupo de trabajo ha realizado una revisión narrativa de las guías de práctica clínica y publicaciones relacionadas con la detección de prediabetes y su  tratamiento para prevenir la diabetes, con los siguientes criterios de estrategia de búsqueda bibliográfica: Prediabetes (MESH) y texto libre; clinicalQuery: diagnóstico y reglas de predicción clínica en las bases MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid) y Cochrane (Willey) de 2008 a marzo 2014.

En la tabla 1 se muestra el resumen de las recomendaciones y de los niveles y calidad de la evidencia aplicando el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assesment, Development and Evaluation) (http://www.gradeworkinggroup.org/). En el anexo 1 se puede ver la clasificación del sistema GRADE.

2. DETECCIÓN DE PREDIABETES

2.1.  Estrategias de cribado de diabetes y prediabetes.

Existen varias estrategias para el cribado de la diabetes (3) que permiten detectar situaciones de prediabetes:

a) El “cribado oportunista”, mediante la realización de glucemia sobre poblaciones que presentan un mayor riesgo de padecer  prediabetes o DM2 [por ejemplo a partir de una edad o de un índice de masa corporal (IMC)]. Esta estrategia permite conocer una situación de prediabetes prevalente, así como una diabetes no diagnosticada.

b) La utilización de  “reglas de predicción clínica” para la detección de personas con riesgo de DM2 y prediabetes, a través de registros de bases de datos o historia clínica informatizada (alertas).

c) El uso de “escalas de riesgo o cuestionarios” para la detección de prediabetes y DM2 como  sistemas de detección primaria para identificar subgrupos de la población en los que, en una segunda etapa, la prueba de glucemia puede ser realizada de manera más eficiente.

2.2. Efectividad del cribado

Hasta ahora, la supuesta eficacia del cribado se ha basado en modelos matemáticos que estimaban la disminución de mortalidad y de complicaciones relacionada con la DM2 (5). Sin embargo, la mejor evidencia la proporcionan los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), en los que se evalúa el cribado como intervención y las variables de resultado son la disminución de la morbimortalidad atribuida a la condición que se quiere cribar. Recientemente se han publicado 2 estudios de cohortes (6,7) y un ECA (8) que evalúan la eficacia del cribado y en los que no se han mostrado reducciones significativas en la morbimortalidad. Además, la evidencia disponible no permite confirmar ni descartar posibles efectos perjudiciales del cribado (9,10).

En nuestro medio la estrategia de cribado habitual (oportunista, con  determinación de la GB en función de la edad y de otros factores de riesgo) no ha sido evaluada mediante ECA. Un estudio observacional (11) sobre los indicadores de calidad asistencial en las personas con DM2 en atención primaria entre 1996 y 2007, con datos de  335 centros de salud, de los que se eligieron aleatoriamente las historias de 33.506 pacientes, muestra que el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) ha mejorado mucho, incluyendo la media de hemoglobina glucosilada (HbA1c); así mismo, se ha reducido de forma significativa la prevalencia de complicaciones, sobre todo microvasculares pero también macrovasculares. Estos datos, junto con la existencia de intervenciones efectivas tanto en prediabetes como en DM2, pueden constituir una evidencia indirecta que justifique la necesidad de seguir haciendo el cribado oportunístico, especialmente en personas con factores de riesgo.

En conclusión,  no hay pruebas sólidas que apoyen la eficacia del cribado de DM2 en términos de morbimortalidad, al menos en poblaciones con bajo riesgo de desarrollar  DM2 (8,12),  pero no puede descartarse su eficacia en poblaciones de mayor riesgo o con diferentes prevalencias de DM2, por lo que en un reciente documento del National Screening Committee Norteamericano se recomienda mantener el cribado oportunístico dentro del contexto de la valoración del riesgo cardiovascular (12).

2.3. Validez de Reglas de Predicción Clínica (RPC) y test de FINDRISC

Con el fin de mejorar  la  identificación de individuos con riesgo de padecer diabetes sin necesidad de someterlos sistemáticamente a pruebas de laboratorio (TTOG, HbA1c o GB), se han publicado multitud de estudios de validación de RPC. Hemos encontrado varias revisiones sistemáticas de diferentes RPC y de distintas estrategias de cribado, algunas de ellas en 2 etapas. Resulta imposible hacer una valoración comparativa entre ellas y dar un estimador común, por su variabilidad en numerosos aspectos (13-15). Todas coinciden en afirmar que las RPC han de validarse en el contexto en que se vayan a aplicar, pero parece que la balanza se inclina a considerar el test de FINDRISC (anexo 2)  como el de mejor rendimiento diagnóstico. El cuestionario FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score), basado en los resultados en la incidencia de DM2 durante el seguimiento prospectivo de una cohorte de base poblacional durante 10 años fue desarrollado para identificar los sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes en el futuro. Se trata de un test de 8 items que puede ser autoadministrado y que permite detectar sujetos de alto riesgo en la población general y en la práctica clínica habitual con el fin de posteriormente identificar DM2 no detectada, intolerancia a la glucosa y síndrome metabólico. Se trata de una alternativa al TTOG que se considera un procedimiento de cribado invasivo, costoso y que consume mucho tiempo (1,12,15). 

En los estudios de validación del FINDRISC realizados en España existe cierta controversia acerca de cuál es el mejor punto de corte (16,17). El punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad  del FINDRISC en el estudio Pizarra fue de 9 puntos, con un valor predictivo positivo de 22,2% y un valor predictivo negativo del 95,1%  (16). En cambio, en el ensayo clínico DE-PLAN de prevención de la diabetes, el punto de corte de riego elevado utilizado fue de 15 (17,18) que es el recomendado por las guías europeas (3) a propuesta de los autores del test (15) y por tanto el recomendado en este documento. En el estudio DE-PLAN el área bajo la curva ROC determinó el valor igual o superior a 14 como el mejor para detectar diabetes con una sensibilidad del 75,9% y una especificidad del 52,3% y para la prediabetes del 65,8% y 56,7%, respectivamente. El valor predictivo negativo para diabetes fue del 95,5% y del 78,4% para la prediabetes (17).

Una gran limitación para el uso del FINDRISC es que el paciente no sabe calcular su propio IMC y que la medición del perímetro de cintura no se realiza habitualmente en nuestro medio. En nuestro medio el cribado de la diabetes se realiza habitualmente mediante la determinación de la GB en el contexto de la detección o seguimiento de otros factores de riesgo cardiovascular.

2.4. Recomendaciones de cribado

El NICE (2) recomienda realizar el cálculo de riesgo mediante el test de FINDRISC al menos cada 3-5 años en personas a partir de los 40 años, y también entre los 25-39 años, en caso de presencia de FR de DM2 o raza china o negra. El Canadian Task Force on Preventive Health Care (5) recomienda también cribado mediante una RPC validada como el FINDRISC cada 3-5 años, con una frecuencia anual en personas con alto riesgo de DM2 y recomienda la utilización de HbA1c como prueba diagnóstica tras el FINDRISC.  En cambio la ADA,  recomienda la GB cada cuatro años en pacientes mayores de 45 años y anual en los que tengan alguna glucemia previa alterada o riesgo elevado de diabetes (1).

Tras sopesar las ventajas e inconvenientes de ambas opciones (Tabla 2), el grupo de trabajo recomienda una periodicidad de cribado de DM2 cada 4 años en personas a partir de 40-45 años y una  frecuencia anual en personas con alto riesgo de padecer DM2. Hasta que se disponga de los resultados de nuevos estudios que aporten evidencia de mayor calidad, se sugiere utilizar la estrategia actual de cribado oportunista con GB cada cuatro años en mayores de 45 años, dentro del contexto de detección de otros factores de riesgo cardiovascular (Figura 1) o bien el cribado en dos etapas mediante el test de FINDRISC cada 4 años a partir de los 40 años y la GB cuando la puntuación obtenida sea mayor o igual a 15  (Figura 2), en función de las características de los servicios asistenciales o el lugar en que se realiza  el cribado. En el anexo 2 se muestra el test de FINDRISC tal como aparece en la página web de la revista Diabetes, de la Sociedad Española de Diabetes (www.revistadiabetes.org/test.asp), lo que permite que la población general pueda acceder al test tanto a través de diferentes páginas web como de otros servicios, como por ejemplo en las farmacias comunitarias, y si éste es positivo,  recomendar al paciente que contacte con los servicios sanitarios.

3. DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE LA PREDIABETES

3.1. Métodos diagnósticos

La hiperglucemia puede evaluarse mediante la glucemia basal (en ayunas), la glucemia a las dos horas de un TTOG con 75 g de glucosa y/o mediante determinación de HbA1c. Cada prueba tiene sus ventajas y sus desventajas en términos de conveniencia, coste y reproducibilidad. La HbA1c fue incluida por la ADA (1) en el 2009 para el diagnóstico de diabetes y prediabetes y ha mostrado algunas ventajas: no precisa de ayuno previo, tiene una mayor estabilidad preanalítica y ausencia de alteraciones día-a-día en periodos de enfermedad o estrés. La HbA1c además, es mejor predictor de eventos cardiovasculares que la glucemia basal (19).  Entre las desventajas se encuentran su coste, el difícil acceso a la prueba en determinadas áreas del mundo y la correlación inadecuada con la glucemia media en algunos individuos que presentan alteraciones en la vida media eritrocitaria o más discutido, en algunas etnias. Algunos autores recomiendan la realización del TTOG en sujetos con GBA porque un tercio de dichos individuos serán diagnosticados de diabetes (18, 20) y porque la glucemia posprandial determinada por TTOG se ha correlacionado también con la enfermedad cardiovascular (21). Sin embargo su coste elevado, el tiempo consumido por  profesionales y pacientes y su gran variabilidad, la han relegado en la práctica clínica habitual y ha sido desplazada por la GB y la HbA1c (1,12). Finalmente, debemos señalar que la GBA, la ITG y la HbA1c identifican poblaciones diferentes (18,20,21). También en pacientes tras un evento coronario agudo el TTOG permite detectar un mayor número de pacientes con diabetes que la GB o la HbA1c (22), por lo que cuando los valores de GB y HbA1c no son concluyentes o normales sería recomendable realizar el TTOG en este grupo de pacientes (23).

Los criterios diagnósticos de diabetes y prediabetes se muestran en la tabla 3. A pesar de que la ADA recomienda valores de HbA1c 5,7% y GB 100 mg/dl (1) para el diagnóstico de prediabetes, el grupo de trabajo  ha optado por los valores de GB de 110 mg/dl (criterio de la OMS 2006) (24) y de HbA1c del 6% (límite superior de la normalidad según el método DCCT/NGSP) tal como propone el  NICE (2). La OMS en su informe de 2011 no ha aceptado un valor de diagnóstico de HbA1c para la prediabetes por no haber suficientes evidencias para recomendar uno u otro punto de corte (25). Al igual que la OMS en su informe de 2006 (24) un grupo de trabajo de la EASD (26), también recomendó mantener el valor de 110 mg/dl como límite superior de la normalidad.

3.2. Evaluación de otros factores de riesgo.

Los mismos FR asociados a la diabetes están asociados a la prediabetes, la obesidad (especialmente visceral o abdominal), la dislipemia con triglicéridos elevados y/o colesterol-HDL reducido y la hipertensión arterial. Debemos controlar: 

- Peso: debe determinarse en cada visita y calcular el IMC. También se recomienda medir el perímetro de la cintura, pues la obesidad central es un predictor de riesgo cardiovascular elevado y de riesgo de diabetes. En general se considera un  valor de  riesgo elevado 102 cm en los varones y 88 cm en las mujeres, excepto en personas de origen asiático que se reduce a 90 y 80 cm, respectivamente (criterios de obesidad central  del ATP-III, 2005). En nuestro país estos criterios han sido asumidos por la Estrategia NAOS (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad, http://www.naos.aesan.msssi.gob.es/naos/estrategia/que_es/), que establece dos niveles de riesgo:

• Riesgo aumentado:               Hombres: > 95 cm y Mujeres: > 82 cm.
• Riesgo muy aumentado:        Hombres: > 102 cm y Mujeres: > 88 cm.

Además de la intervención dietética individualizada, en pacientes con un IMC>35 kg/m² debe considerarse la posibilidad de la cirugía bariátrica. La prescripción de fármacos antiobesidad como Orlistat, puede ser una ayuda para algunos pacientes, aunque su eficacia es limitada a largo plazo.

- Presión arterial (PA): Las recomendaciones no difieren de las de los pacientes con diabetes, con un objetivo de PA < 140/90 mm Hg según el JNC 8 (26), aunque las sociedades europeas de cardiología y diabetes mantienen el corte en 140/85 (23) y la ADA en 140/80 mmHg (27).

- Dislipemia: Se recomienda un perfil lipídico anual. Las sociedades científicas proponen la utilización del colesterol-LDL como objetivo principal para el tratamiento de la dislipemia, quedando el colesterol-noHDL como objetivo secundario y el límite dependerá de si se trata de prevención primaria o secundaria, sin que haya ninguna indicación específica para los pacientes con prediabetes, por lo que hemos asumido los criterios aplicados a los pacientes con DM2.  Así, la ADA (1) y las sociedades europeas de cardiología y diabetes (23) proponen para la DM2 un objetivo general de colesterol-LDL<100 mg/dl y, opcionalmente, <70 mg/dl en pacientes con enfermedad cardiovascular o bien una reducción del  LDL del 30-40% (ADA) (27) o incluso superior al 50% (23) respecto del valor inicial si no se consigue el objetivo mencionado con el tratamiento con estatinas. Aunque las estatinas se han asociado a un aumento del riesgo de diabetes en población no diabética, los beneficios del tratamiento superan con creces este inconveniente en pacientes de riesgo cardiovascular elevado (23,27).

- Tabaquismo: debe registrarse en la historia clínica de todos los pacientes y ofrecer al paciente un programa activo para dejar de fumar.

- Riesgo cardiovascular: se recomienda realizar el cálculo de riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años. En nuestro medio se utilizan las escalas de Framingham, Regicor (Framingham calibrada en la provincia de Girona) y SCORE calibrada para España. Estas últimas son las recomendadas por la SEH-LELHA y la Sociedad Europea de Hipertensión, mientras que las Regicor son las  utilizadas por la historia informatizada en Cataluña y otras comunidades autónomas.

- Hábitos nutricionales: debe incluir la ingesta calórica total diaria y la frecuencia de consumo de los distintos grupos de alimentos (28).

- Actividad física: debe recogerse el nivel de actividad física en todos los individuos con prediabetes, utilizando cuestionarios sencillos o mediante podómetros.

4. TRATAMIENTO DE LA PREDIABETES.

El objetivo general es intentar revertir la condición de prediabetes y evitar que evolucione a diabetes. Los objetivos específicos son:

• Conseguir una reducción de un 5-10% de peso
• Que el sujeto realice una actividad física de moderada intensidad (30 min/día), al menos 5 días a la semana
• Tener una glucemia basal < 110 mg/dl

4.1. Medidas no farmacológicas.

La pérdida de peso y el ejercicio mejoran la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa en sujetos diabéticos y no diabéticos (29-31).Varios estudios prospectivos importantes (32-42)  y revisiones sistemáticas (43-45) concluyen que la conversión de ITG a DM2 puede retrasarse o evitarse mediante un régimen de tratamiento basado en la dieta y el ejercicio (32-42), obteniéndose reducciones del riesgo de diabetes que van desde el 28% en el “Indian Study” (40) hasta el 67% en el  “Japanese study” (39). En la tabla 4 se detallan los resultados de ensayos clínicos en los que se evalúa la eficacia de la modificación de los estilos de vida en personas con prediabetes.

La pérdida de peso es el factor determinante en la prevención de la diabetes (30), aunque en el estudio PREDIMED (42) se concluye que la dieta mediterránea reduce la aparición de DM2 hasta un 40%, sin necesidad de reducción de peso (efecto cualitativo de la dieta).

Un metanálisis publicado recientemente (45) incluyó un total de 22 estudios con desenlaces evaluados al menos tras 12 meses de una intervención clasificada como prevención primaria no farmacológica y dio como resultado una pérdida de 2,71 Kg de peso (IC95% -4,22 a 1,19) en el grupo de intervención respecto al grupo control. Traducido en términos de prevención, según los resultados del estudio DPP (46), cada Kg de peso reducido se traslada a una reducción de un 16% en la incidencia de diabetes.

Una descripción pormenorizada de las intervenciones realizadas y las publicaciones resultantes está disponible en las páginas web oficiales de los estudios DPP  http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/preventionprogram/ y PREDIMED  http://www.predimed.es/.

En cuanto a los costes económicos,  las intervenciones sobre los estilos de vida (dieta y ejercicio) se han mostrado clínicamente efectivas y coste-efectivas en frenar la progresión a diabetes, tal como se determinó en la evaluación económica del Health Technology Assessment (HTA) Programme británico (43). Más recientemente, se ha publicado el análisis de  Coste-efectividad del estudio DE-PLAN-CAT_PREDICE en Cataluña que también lo corrobora (41). En este estudio, con una reducción de la incidencia de diabetes del 36,5% la intervención intensiva fue coste-efectiva, siendo el incremento del coste por participante frente a la intervención estándar de 106€ en la intervención individual y de sólo 10€ en la intervención grupal (41). Finalmente, la intervención intensiva comportó un sobrecoste de 3.243€ por año de vida ganado ajustado por calidad (41).

En relación a la reducción de complicaciones crónicas de la diabetes, en el estudio Da Qing, en población china, la intervención dietética durante 6 años en pacientes con ITG, y seguidos durante 20 años una vez finalizado el ensayo clínico, supuso una reducción del 47% de la retinopatía diabética (47), del 29% en la mortalidad cardiovascular y del 41% en la mortalidad por todas las causas (48). Se trata del primer estudio que ha reportado beneficios en términos de eventos mayores y, aunque al tratarse de población china sus resultados pueden ser difíciles de extrapolar a otras poblaciones, refuerzan la necesidad de promover los cambios de estilo de vida en los pacientes con prediabetes.

4.1.1 Modificación de los estilos de vida.

Los  bajos índices de cumplimiento terapéutico impulsan a plantear abordajes distintos, en los que se intenta transferir gradualmente la responsabilidad del cuidado de la diabetes a la persona afectada. Este proceso recibe el nombre de empoderamiento (empowerment) y básicamente consiste en darle la información y las habilidades necesarias al sujeto afecto para que se convierta en su propio gestor, involucrándole plenamente en el proceso terapéutico.

La educación terapéutica continuada y sistemática (49,50) tiene por objetivo formar a los pacientes mediante programas educativos adecuados en la autogestión, en la adaptación del tratamiento a su propia enfermedad y a permitirle realizar su vida cotidiana. Así mismo, contribuye a reducir los costes de la atención sanitaria de larga duración para los pacientes y la sociedad.

4.1.2 Reducción de peso en personas con sobrepeso u obesidad.

Para perder peso son necesarias dietas con restricción calórica, ya sean bajas en hidratos de carbono, bajas en grasas con restricción de hidratos de carbono o la dieta mediterránea (1,29,42). Esta última es más equilibrada, aporta ácidos grasos omega-3 y fibra y tiene numerosos beneficios metabólicos (29).

La pérdida de peso efectiva y duradera es aquella que se produce lentamente y de forma progresiva. Es la que permite disminuir el porcentaje de grasa corporal, manteniendo la masa muscular y debe adaptarse al tipo de vida del individuo. Tras la consecución del peso adecuado es necesario su mantenimiento mediante un adecuado equilibrio ingesta/ejercicio, que constituye con toda seguridad la mayor dificultad. Es fundamental conseguir cambios en la conducta alimentaria y en la práctica de ejercicio y reforzarlos  periódicamente (49).

4.1.3 Alimentación.

La recomendación general es realizar una alimentación equilibrada y cardiosaludable que aporte todos los nutrientes y la energía necesaria para evitar carencias. La dieta mediterránea es un buen modelo a seguir. La principal característica de la alimentación en el paciente con prediabetes es el control de la cantidad de hidratos de carbono de absorción rápida (azúcar, dulces, zumos, etc.) y la limitación de las grasas saturadas (carnes rojas, embutidos, bollería, etc.). Se debe estimular el consumo de frutas, vegetales, legumbres, cereales integrales y lácteos desnatados. El aceite de oliva, preferiblemente virgen extra, debería ser la principal fuente de grasa por su calidad nutricional, pero también son recomendables los frutos secos o las aceitunas.

4.1.4 Ejercicio físico.

Se debe hacer una prescripción individualizada de ejercicio estableciendo las características generales del ejercicio aeróbico:

a. Nivel de intensidad: debe estar entre el 60-75% de lo que se denomina el nivel de reserva cardíaca. Para calcular este nivel el Colegio Americano de Medicina del Deporte (American College of Sports Medicine) (51) recomienda utilizar la fórmula de Karvonen. Esta fórmula tiene en cuenta el ritmo cardiaco en reposo, lo que permite ajustar la intensidad conforme mejora la forma física de la persona.

Así para un ejercicio a una intensidad del 60% sería: REE = RR + 0.6 (FCmax - RR). Siendo: REE: ritmo estimado en esfuerzo; FCmax: frecuencia cardiaca máxima (220-edad); RR: ritmo en reposo.

Otra forma más simple pero menos exacta para calcular la intensidad del ejercicio es usar el “Talking test”. En este caso se trata de hacer ejercicio con una intensidad suficiente como para que la persona tenga dificultad para mantener una conversación.

b. Frecuencia y progresión: el ejercicio debe realizarse de forma continuada.

c. Duración: se recomienda un mínimo de 30 minutos al día de ejercicio aeróbico moderado, realizado al menos 5 días a la semana (27,52) o bien, 90 minutos a la semana de ejercicio de alta intensidad (52). También puede realizarse una combinación de ejercicio aeróbico y ejercicio de resistencia.

4.2. Tratamiento farmacológico.

En la tabla 5 se detallan los resultados de estudios en los que se evalúa la eficacia de medicamentos en el tratamiento de la prediabetes (53-59). Actualmente en Europa, ningún fármaco incluye en su ficha técnica la indicación de prevención de la diabetes, a pesar de que en las recomendaciones de la ADA se justifica el uso de metformina en pacientes con prediabetes de riesgo muy elevado: obesidad grave (IMC ≥ 35 kg/m²), historia de diabetes gestacional y edad menor de 60 años (27). Para otros fármacos, la ADA considera que hasta la fecha no hay argumentos suficientes para recomendar su uso en pacientes con prediabetes, debido a sus costes, sus efectos secundarios o su efecto no persistente (27).

En el metanálisis de Phung et al (60) se analiza la eficacia de los antidiabéticos orales para revertir la hiperglucemia a normoglucemia. Incluye 13 estudios con 11.600 pacientes y  muestra que el uso de fármacos antidiabéticos multiplica por dos la probabilidad de que los pacientes con prediabetes regresen a la normalidad en comparación con el placebo/control. En concreto las glitazonas y los inhibidores de alfa-glucosidasas aumentaron individualmente en 2 veces dicha probabilidad, mientras que biguanidas y sulfonilureas no alcanzan la significación estadística en la regresión a normoglucemia, pero se observó un efecto favorable sobre la glucemia para cada uno de estos antidiabéticos. Sin embargo, se debe ser cauto al comparar o extrapolar los resultados de estos ensayos clínicos, ya que muchas de las intervenciones se han hecho en pacientes con intolerancia a la glucosa y no se pueden aplicar estrictamente a otros tipos de pacientes con prediabetes definidos por la GB o la HbA1c. Finalmente se debe recordar que estaríamos tratando una entidad asintomática con fármacos que pueden producir efectos adversos graves (glitazonas) o molestos (acarbosa y meformina) y que, como se ha dicho previamente, ninguno de ellos está autorizado en esta indicación en Europa.

5. LA PREDIABETES EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE.

En la década de los 90 se observó un incremento notable del diagnóstico de DM2 entre niños y adolescentes obesos en población americana, hasta el punto de etiquetar esta situación de epidemia (61). Diversos estudios posteriores pusieron de manifiesto que la DM2 constituía entre un 20 y 30% de los nuevos diagnósticos de diabetes entre niños en edad escolar y adolescentes americanos. Los factores de riesgo que se relacionaron con esta enfermedad fueron: la presencia de una obesidad exógena, la edad puberal, una raza no caucásica, la existencia de antecedentes familiares de DM2 y la aparición de  datos clínicos de insulinoresistencia (acantosis nigricans o síndrome de ovario poliquístico). 

La ADA (62) en el año 2000 estableció unas indicaciones para hacer una detección precoz de DM2 en población  infanto-juvenil asintomática. Proponía descartarla mediante una determinación basal de glucosa o un test de tolerancia oral de glucosa (TTOG), practicado cada dos años en aquellos niños y adolescentes obesos que asociara, además, 2 de los factores de  riesgo anteriormente citados.

Los datos del estudio epidemiológico americano STOPP-TD2 (63) fueron realmente alarmantes. Mostraron que en el año 2006 el 50% de los niños en edad escolar padecía sobrepeso u obesidad. Al realizar un TTOG, un 41% de los niños y adolescentes estaban en situación de prediabetes, hecho que tenía una mayor prevalencia a mayor proporción de obesidad y entre minorías raciales.  

En la última década numerosos autores han estudiado la presencia de una DM2 mediante TTOG en niños y adolescentes europeos, obesos, de raza caucásica sin que asociaran otros factores de riesgo añadido. El resultado global de estos trabajos muestra una muy baja prevalencia de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en este grupo de pacientes que se sitúa globalmente en torno al 10% y, en general, se trata de una intolerancia hidrocarbonada o elevación de la glucemia basal, siendo el diagnóstico de DM2 anecdótico (64,65). Aguayo y cols  (66), en 2013 mostraron que en un grupo de 150 niños y adolescentes obesos de raza caucásica sólo un 3% tenía prediabetes y ninguno DM2. Sí es un hecho reseñable y común en muchos de estos trabajos demostrar la presencia de una insulinoresistencia entre estos pacientes y su asociación a factores de riesgo cardiovascular, entre otros hipertensión y dislipemia (65,66).

Existen pocos datos en relación con el desarrollo de DM2 en pacientes pediátricos obesos con prediabetes. Weiss R. y cols en 2003 mostraron que la cuarta parte de pacientes obesos con intolerancia a los hidratos de carbono en dos años desarrollaba una DM2 (67), progresión similar a la objetivada en la población adulta. Los factores de riesgo asociados al desarrollo de diabetes fueron de nuevo, la raza no caucásica, el mayor IMC basal y el aumento de peso en el tiempo de estudio, a pesar del tratamiento instaurado.

La ADA en el 2014 ha establecido las recomendaciones actuales para descartar una DM2 con un grado de recomendación E (basado en la opinión de expertos), en la población menor de 19 años (27). Propone iniciar la detección a partir de los 10 años de edad o en el inicio de la pubertad, mediante la determinación de una HbA1C (glucemia basal o TTOG como alternativas en situaciones concretas de hemoglobinopatías o fibrosis quística) y repetir la determinación cada 3 años, si se cumplen los supuestos planteados en la tabla 6.  Para la estimación del sobrepeso u obesidad se recomienda utilizar las tablas de peso y talla en población infantil española (68).

Dentro del planteamiento terapéutico en pacientes en edad pediátrica, obesos, con resistencia insulínica, prediabetes o DM2, el tratamiento inicial se basa en modificar los hábitos de vida para reducir la obesidad a través de incentivar una alimentación más saludable, con un contenido calórico adecuado para cada edad y un incremento de la práctica de ejercicio físico (62). Este tipo de recomendaciones generales son similares a las descritas en el apartado 4 de este documento. No existen datos concluyentes en relación con la idoneidad de una  terapia dietética concreta en población pediátrica. Es importante señalar algunos aspectos específicos para niños y adolescentes:

- Las modificaciones de vida se han de realizar en el conjunto del núcleo familiar.

- Un niño no debe recibir una alimentación con un contenido calórico inferior al adecuado para su edad, salvo en situaciones excepcionales y bajo un control médico estrecho.

- Durante la edad pediátrica y, dado que los niños están en crecimiento, mantener el peso corporal en muchas ocasiones significa disminuir el grado de obesidad y, por lo tanto mejorar.

- Como objetivo a medio plazo se pretende que el IMC de los pacientes se sitúe por debajo del rango de sobrepeso (IMC < Percentil 85).

- El ejercicio físico en los niños ha de ser incorporado a su vida habitual y cuando se programe, elegir uno que le resulte atractivo y, a ser posible lo pueda realizar en grupo.

- Han de plantearse metas alcanzables a medio plazo y de forma consensuada, especialmente con los adolescentes. 

La metformina es el único antidiabético oral aprobado para pacientes con DM2 de edad superior a 10 años. Sin embargo, no existen datos que hayan valorado la eficacia de dicha droga en la prevención del desarrollo de DM2 en pacientes pediátricos obesos con prediabetes y no está autorizada con esta indicación.

Para finalizar, Imperatore G y cols (69) estiman que la prevalencia de DM2 en población americana de edad inferior a 20 años se cuadriplicará en el año 2050 respecto a 2010 (22.820 casos en 2010 y 84.136 en 2050), según las cifras existentes y la evolución de la obesidad exógena en su población. La estimación más optimista augura un incremento notable de personas jóvenes afectas de DM2 y, por lo tanto, su prevención ha de seguir siendo una prioridad de salud pública. Para ello  se han de establecer estrategias eficaces de prevención de la obesidad infantil y de intervención primaria en niños y adolescentes obesos con riesgo de desarrollar una DM2.

6. CONCLUSIONES.

La prediabetes afecta a un porcentaje elevado de la población y se asocia con un riesgo incrementado de desarrollar DM2. Sin embargo, es posible retroceder de un estado prediabético a los valores normales de glucosa en sangre.

El cribado oportunista en grupos de riesgo o bien en dos etapas, mediante el test FINDRISC, aunque no ha demostrado beneficios en términos de morbimortalidad, puede contribuir a detectar casos de prediabetes y a prevenir la DM2 y probablemente sus complicaciones crónicas. La detección y tratamiento precoz con cambios en los estilos de vida puede prevenir la aparición de DM2 y es una intervención coste-efectiva. En situaciones de riesgo muy elevado (IMC ≥ 35 Kg/m² y edad < 60 años) podría ser útil el tratamiento farmacológico coadyuvante con metformina, aunque ningún fármaco tiene aprobada esta indicación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ABREVIATURAS

ACT-NOW: Actos Now for the prevention of diabetes

ADA: American Diabetes Association

ACSM: American College of Sports Medicine

CANOE: Low-dose combination therapy with rosiglitazone and metformin to prevent type 2 diabetes mellitus

DM2: diabetes mellitus tipo 2

DREAM: Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication

DPP: Diabetes Prevention Program

DPS: Diabetes Prevention Study

ECA: ensayo clínico aleatorizado

FCmax: frecuencia cardíaca máxima

FRCV: factor de riesgo cardiovascular

GB: glucemia basal

GBA: glucemia basal alterada

IMC: índice de masa corporal

ITG: intolerancia a la glucosa

NAVIGATOR: Long-term Study of Nateglinide+Valsartan to Prevent or Delay Type II Diabetes Mellitus and Cardiovascular Complications

NICE: National Institute for Health and Care Excellence

ORIGIN:  Outcome Reduction With Initial Glargine Intervention

OMS: Organización Mundial de la Salud

REE: ritmo estimado en esfuerzo

RPC: reglas de predicción clínica

RR: ritmo en reposo

STOP-NIDDM:  STOP-Noninsulin-Dependent Diabetes Mellitus

TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa

XENDOS: XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects

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