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| Rev Esp Endocrinol Pediatr 2015;6 Suppl(1) | Doi. 10.3266/RevEspEndocrinolPediatr.pre2015.Apr.286 | |||||||||
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| Hipertiroidismo y yodo radioactivo en infancia y adolescencia | |||||||||
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| Sent for review: 24 Mar. 2015 | Accepted: 24 Mar. 2015 | Published: 6 May. 2015 | |||||||||
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| M.D. RodrÃguez Arnao, A. RodrÃguez Sánchez, M. Sanz Fernández | |||||||||
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| Sección de EndocrinologÃa Pediátrica. Servicio de PediatrÃa. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid (España) | |||||||||
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| Correspondence:M.D. RodrÃguez Arnao, Sección de EndocrinologÃa Pediátrica. Servicio de PediatrÃa, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España | |||||||||
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Introducción El hipertiroidismo en la infancia y adolescencia es muy infrecuente y de etiología multifactorial constituyendo solo el 5% de los casos totales de hipertiroidismo. En el 95 % de los casos la causa es la enfermedad tiroidea autoinmune hiperfuncional (enfermedad de Graves). La incidencia anual de la enfermedad de Graves (EG) está aumentando y se sitúa desde aproximadamente 0.1/100.000 en niños prepúberes hasta 3/100.000 en adolescentes. Solamente un 15% tienen edad de aparición entre 5-10 años de edad. El pico de presentación y la mayoría de los casos (80%) se diagnostican hacia los 10-15 años. La enfermedad de Graves es más frecuente en niños con otras patologías autoinmunes y en niños con historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune. Predomina en mujeres.
Tratamiento del hipertiroidismo. El objetivo del tratamiento es disminuir el exceso de producción de hormona tiroidea y lograr el eutiroidismo. El tratamiento actual incluye varias opciones: 1.- Tratamiento farmacológico 2.- Tratamiento quirúrgico 3.- Tratamiento con radioyodo (I-131). Ninguno de los tratamientos está exento de efectos secundarios.
Tratamiento farmacológico del hipertiroidismo Es siempre la primera opción terapéutica. Los fármacos antitiroideos (tionamidas) son metimazol (MTZ) y el carbimazol (CBZ) (que se metaboliza a metimazol). El propiltiuracilo (PTU) no está actualmente recomendado en la infancia ni en la adolescencia por sus graves efectos secundarios (necrosis hepática fulminante), estando reservado sólo para el primer trimestre de gestación por los efectos teratogénicos de MTZ y CBZ. Los fármacos antitiroideos inhiben la síntesis de hormonas tiroideas actuando sobre la oxidación y organificación del yodo. El PTU además inhibe la conversión periférica de T4 a T3. Poseen también efectos inmunosupresores disminuyendo la concentración de anticuerpos estimulantes de receptor de TSH (TSHRAb, TSI). Ninguno de los fármacos actúa sobre la liberación de las hormonas tiroideas ya formadas, motivo por el cual la función tiroidea normaliza sólo después de varias semanas de tratamiento. Una vez lograda la normalización de la función tiroidea, un porcentaje de pacientes mantiene remisión de la enfermedad, generalmente después de 18-24 meses de tratamiento, aunque puede prolongarse la terapia médica individualizada hasta diez e incluso mas de veinte años, siendo mas largo el tratamiento médico cuanto menor la edad de presentación . La dosis inicial de CBZ o MTZ para bloquear la producción de hormonas tiroideas es 0.1-1.0 mg/kg/día (máximo 30 mg/día). Pueden administrarse cada 8 – 12 – 24 h, por vía oral. Por ejemplo se utilizan en niños de 1-5 años: 2.5-5.0 mg/día; 5-10 años: 5-10 mg/día. 10-18 años: 10-30 mg/día. Si el hipertiroidismo es grave se recomiendan inicialmente dosis 50-100% mayores de las referidas.
Existen dos opciones en la utilización de los fármacos antitiroideos: 1) Bloquear la producción de hormonas tiroideas mediante fármacos antitiroideos y prevenir el hipotiroidismo consecuente añadiendo levotiroxina. Las ventajas de esta opción son: - Menor número de episodios de hiper o hipotiroidismo (fluctuaciones de la función tiroidea). - Menor número de analíticas y de consultas hospitalarias. Suele ser necesario añadir levotiroxina a dosis sustitutivas (1-2 mcg/kg/día oral) a las 4-8 semanas de iniciado el tratamiento, una vez comprobado el eutiroidismo bioquímicamente. Se mantiene el tratamiento aproximadamente dos años, aunque en niños a veces son necesarios tratamientos prolongados de hasta cuatro años para alcanzar la remisión o poder realizar tratamiento definitivo. 2) Disminuir progresivamente las dosis de fármacos antitiroideos hasta alcanzar niveles de T4L y TSH dentro de la normalidad. Las ventajas de esta opción son: - Mejora del cumplimiento terapéutico al tomar sólo una medicación. - Menor número de efectos secundarios de la medicación, al ser una dosis más baja, ya que la mayoría de efectos secundarios son dosis-dependientes. En esta opción de tratamiento se realiza una reevaluación a las 4-6 semanas y en el caso de buena evolución, si se consigue normofunción tiroidea, las dosis se reducen progresivamente un 30-50%, posteriormente se realizan controles periódicos cada 4-6 semanas para lograr un estado de eutiroidismo sin añadir levotiroxina, manteniéndose el tratamiento a dosis bajas durante el tiempo necesario (2-10 años en niños), para alcanzar la remisión. Es la pauta recomendada en la infancia por la posibilidad de efectos adversos dosis-dependiente de antitiroideos. Los niveles séricos de TSH pueden permanecer suprimidos durante meses en pacientes con hipertiroidismo de larga evolución, por lo tanto determinaciones precoces de TSH pueden no ser valorables, debiendo monitorizarse el tratamiento con T4L (fases de hipertiroidismo subclínico).
Factores relacionados con menores remisiones Existen algunos factores que parecen estar relacionados con peores tasas de remisión: sexo masculino, menor edad en el momento del diagnóstico, bocio grande, pacientes prepúberes, menor índice de masa corporal, oftalmopatía, recidivas previas, niveles muy elevados iniciales de T4L o de TSI.
Efectos secundarios de la medicación antitiroidea Más frecuentes en niños que en adultos y pueden presentarse en 20% de los casos, algunos son dependientes de dosis y otros idiosincrásicos. En la mayoría de los casos son leves, aunque existen algunos severos que obligan a suspender la medicación: se han descrito leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis, rash cutáneo, poliartritis, vasculitis, trombocitopenia, anemia aplásica, hepatitis, hepatitis fulminante. La agranulocitosis, generalmente se presenta en los tres primeros meses de tratamiento y puede presentarse como un síndrome febril con afectación orofaríngea. Ante casos de fiebre o enfermedad intercurrente debe interrumpirse inmediatamente la medicación y realizar un control analítico urgente. Se debe advertir a las familias suspender la medicación y acudir a un servicio de Urgencias en el caso de fiebre, enfermedad intercurrente, ictericia, orina oscura o heces pálidas. La duración del tratamiento debe de ser individualizada. Hay un 50% de remisiones después de 4-8 años de tratamiento. El tratamiento puede ser mantenido en ausencia de efectos secundarios o por no disponer de otras terapias mas definitivas. Las recidivas son del 30%. Los pacientes puberales no suelen remitir si no lo han hecho después de 4 años de tratamiento. Los pacientes prepuberales pueden remitir a los 8 – 10 años de haber iniciado el tratamiento médico. La duración del tratamiento médico necesario se correlaciona de forma estadísticamente significativa con la edad del paciente. Un problema de mantener antitiroideos largo tiempo además de los posibles efectos secundarios es también el aumento de tamaño de la glándula tiroides. - Betabloqueantes El control inicial de los síntomas del hipertiroidismo se realiza con betabloqueantes mientras comienza el efecto de los fármacos antitiroideos. Suele utilizarse propranolol (dosis 0.5-2.0 mg/kg/día), cada 8 horas, hasta que disminuyen la taquicardia, la sudoración y el nerviosismo. Progresivamente se retiran, en aproximadamente dos semanas, coincidiendo con el comienzo de la actividad de los fármacos antitiroideos de síntesis. Los fármacos betabloqueantes deben ser evitados en pacientes con asma e insuficiencia cardíaca.
Tratamientos definitivo del hipertiroidismo. Cirugía La cirugía (tiroidectomía total) es una alternativa en efectos secundarios de fármacos antitiroideos, en no adherencia al tratamiento, en no remisiones, en recidivas tras tratamiento médico prolongado el tiempo suficiente, oftalmopatías graves, bocios de gran tamaño, bocios multinodulares o nódulos autónomos de gran tamaño o rehusar tratamiento con I-131. Los pacientes deben presentar normofunción tiroidea para la intervención, con el objeto de prevenir una posible crisis tiroidea. El tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina debe comenzar inmediatamente después de la cirugía. Las posibles complicaciones de la cirugía incluyen hipoparatiroidismo permanente, lesiones del nervio laríngeo recurrente. Debe realizarse por cirujanos expertos en patología tiroidea (más de 30 tiroidectomías/año).
Tratamiento definitivo del hipertiroidismo. Radioyodo (I-131) El I-131 es una alternativa también en efectos secundarios de fármacos antitiroideos, en no adherencia al tratamiento, en no remisiones, en recidivas tras tratamiento médico prolongado el tiempo suficiente, o por no aceptar tratamiento con cirugía. El tratamiento con I-131 comenzó hace mas de 60 años en Estados Unidos, habiendo reportado mas de un millón de pacientes hipertiroideos tratados, de los que 1.200 eran de edad pediátrica. Para su posible administración hay que valorar riesgos/beneficios. La remisión con este tratamiento es superior a 95%. El objetivo del tratamiento es inducir hipotiroidismo. Las recomendaciones actuales lo consideran un tratamiento seguro, pero debe utilizarse a dosis elevadas (ablativas) (>de 200 uCI de I-131 por gramo de tejido tiroideo estimado) para asegurar la destrucción de la glándula. En glándulas de más de 80 gr. de tejido estimado puede no ser efectivo y ser preferible cirugía. Algunos Centros administran 15 mCi como dosis fija en niños, pero se recomienda realizar dosis calculada, porque puede ser suficiente administrar menor cantidad de I-131. Si los niveles de T4L son elevados pre dosis de I-131 deben utilizarse previamente betabloqueantes y MTZ o CBZ hasta mejoría y entonces administrar el I-131. Los fármacos antitiroideos se suspenden cinco a siete días antes de administrar I-131, manteniendo betabloqueantes si necesarios. Si no hay orbitopatía no precisan cobertura esteroidea para terapia con I-131. El tratamiento ablativo tiroideo induce hipotiroidismo primario yatrógeno, que precisa tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina oral. Tras I-131, el hipotiroidismo suele aparecer hacia los 2 meses del tratamiento. En algunas series la levotiroxina se inicia a dosis de 1 mcg/Kg/día a los 15 días de la administración del I-131 para evitar el hipotirodismo que empeoraría la afectación ocular hipertiroidea. La glándula tiroides comienza a disminuir de tamaño aproximadamente a las 8 semanas de recibido el I-131. Si a los 6 meses de la administración del I-131 persiste hipertiroidismo, una segunda dosis de I-131 es requerida. En caso de recidiva del hipertiroidismo tras tratamiento quirúrgico se recomienda el uso de I-131, con ablación del resto tiroideo, ya que el riesgo de complicaciones es mayor en una segunda intervención quirúrgica.
Edad de utilización del I-131 en hipertiroidismo Se ha reportado el paciente más joven al año de edad. En niños menores de 5 años parece razonable evitarlo por ser mayor el riesgo de tumores a edades más tempranas. Se considera adecuado después de los 10 años de edad, y si no hay un grupo quirúrgico experto disponible en presencia de efectos secundarios graves por fármacos antitiroideos. Basados en recomendaciones del Comité de Efectos Biológicos de Radiaciones Ionizantes (BEIR) por riesgos teóricos no se recomienda I-131 en menores de 5 años y en los pacientes entre 5-10 años evitar >10mCi de I-131.
Efectos secundarios del I-131 Náuseas leves, dolor local en cara anterior del cuello, pueden requerir tratamiento sintomático y antiinflamatorios. Muy rara vez desencadena crisis tirotóxica, relacionada con niveles muy elevados de T4L pre tratamiento con I-131. Deben controlarse niveles de Vitamina D para evitar hipocalcemias posteriores. Los pacientes que reciben I-131 deben evitar el contacto con otros niños de familia/colegio, sobre todo menores de tres años de edad, durante al menos siete días post dosis, aunque al ser < de 33mCi las dosis recibidas no precisen ingreso en aislamiento hospitalario. La dieta pobre en yodo, utilizada en neoplasias tiroideas con ablación con I-131, no está indicada en EG, aumenta la radiación corporal por mayor concentración de isótopo circulante.
Yodoradioactivo y neoplasias tiroideas Las radiaciones de I-131 en desastres como Hiroshima y Nagasaki, Chernobil, o Fukushima demuestran una incidencia multiplicada por 6.000 de cáncer de tiroides, mayor en niños y jóvenes. El riesgo parece ser mayor con estas radiaciones de baja intensidad (0.1 – 25 Gy, <30 uCi/gr) que con la dosis ablativa del tejido tiroideo (250 Gy, 200 uCi/gr). En niños con EG tratado con dosis no ablativas terapéuticas de I-131 se han reportado neoplasias tiroideas: 5 años de dad, 50 uCi/g; 9 años, 5 mCi; 11 años, 1.2 mCi; 16 años, 3 mCi. No hay actualmente descritas neoplasias tiroideas post yodo radioactivo terapéutico si las dosis son mayores de 150 Gy (160 uCi/gr) (12).
Orbitopatía hipertiroidea El control de la orbitopatía hipertiroidea de la enfermedad de Graves (OG) requiere revisiones en centro de oftalmología. Los casos leves son tratados sintomáticamente. Lágrimas artificiales, metilcelulosa al 1% en colirio, suero salino tópico, elevar la cabecera de la cama, proteger ojos del sol, del viento. Puede empeorar tras tratamiento con antitiroideos (10%), tras cirugía (16%) o tras tratamiento con I-131 (33%). La oftalmopatía empeora tras el tratamiento con radioyodo por elevar las concentraciones de TSI y otros antígenos tiroideos por el efecto de la radiación sobre las células T. Puede evitarse esta exacerbación administrando glucocorticoides. En orbitopatía moderada a severa deben recibir corticoides pre y post I-131. Las dosis recomendadas de esteroides son prednisona 0.3 – 0.5 mg/Kg oral (1 – 3 días después del I-131), con reducción progresiva y mantenimiento hasta dos - tres meses después o hasta fase normofuncional. Evitar hipotiroidismo. Factores de riesgo y empeoramiento de OG con I-131: es importante mantener a estos pacientes eutiroideos. Puede administrarse post I-131 levotiroxina a dosis de 1 mcg/Kg/día incluso comenzando 15 días post yodo radioactivo. La OG suele ser mas leve en la infancia que en adultos. Suele estabilizarse y resolverse sin necesidad de intervenciones especiales. La radioterapia se considera contraindicada en niños. En casos muy alarmantes podría valorarse la posibilidad de realizar cirugía orbitaria pero en la mayoría la estrategia conservadora es la recomendada. Otros fármacos: Octreótido puede reducir la proptosis. Rituximab está en estudio actualmente.
Yodo radioactivo y gestación En las adolescentes y mujeres con hipertiroidismo que hayan sido tratadas con yodo radioactivo no se aconseja gestación hasta después de seis meses del tratamiento con I-131. Si la causa era enfermedad de Graves, el paso de anticuerpos estimulantes del receptor de TSH (TSI) por placenta puede inducir hipertiroidismo neonatal transitorio, aunque la madre esté eutiroidea o hipotiroidea en tratamiento con levotiroxina. | |||||||||
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