Introducción

Es cada vez mayor la búsqueda de atención médica por parte de niños y adolescentes que experimentan incongruencia entre su sexo físico y su identidad de género, situación que, con frecuencia, conduce a la disforia de género (DG). Las directrices sobre las terapias médicas en adolescentes con incongruencia de género (IG) han sido publicadas por la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (WPATH) y, más recientemente, por distintas sociedades médicas, incluidas las endocrinas [1,2]. Todas ellas contemplan la necesidad de una evaluación y tratamiento multidisciplinares por parte de equipos especializados y, cuando están indicadas, establecen las pautas de la terapia endocrina, inicialmente dirigida a la supresión de la pubertad endógena (bloqueo puberal) y posteriormente, en caso de persistencia de la DG o si existe una clara afirmación de la identidad cruzada, a la inducción de las características sexuales deseadas (terapia hormonal cruzada) [1,2].

La identidad de género (sentirse hombre o mujer) cambia gradualmente durante la vida infantil y es producto de una compleja interacción entre factores biológicos, ambientales y culturales. Existe un calendario bastante preciso que describe los pasos de este proceso, si bien, la literatura psicológica no llega a concluir con seguridad en qué momento de la vida se cristaliza definitivamente y qué factores contribuyen al desarrollo de una identidad de género que no es congruente con el género de la crianza [3]. Con ello, parece obvio pensar que, si la estabilización definitiva de la identidad de género en la infancia/adolescencia requiere de un tiempo que es difícil de precisar, existe la posibilidad de desistimiento en los casos de IG que lleven a cabo los cambios corporales y cuya tasa difiere ampliamente entre estudios [4]. Sin entrar en disquisiciones sobre este complicado asunto, los consensos dejan bien claro que también son desconocidos los resultados a largo plazo de estas terapias a edades tan tempranas y, como se recoge en la encuesta llevada a cabo en el año 2018 por la ESPE y la PES [5], existe igualmente preocupación por las cuestiones legales que, sin lugar a dudas, influyen en la evolución psicológica de estos niños y adolescentes. Tales cuestiones incluyen la edad mínima para los tratamientos (terapias irreversibles o parcialmente reversibles como la hormonal cruzada y las cirugías), los efectos sobre la fertilidad futura y la inmadurez de los adolescentes para tomar decisiones a este respecto, la necesidad en algunos casos de permiso judicial para tales terapias, y la obligatoriedad de la valoración y seguimiento por parte de salud mental de una situación de IG. Esta preocupación es máxima en nuestro país donde la heterogeneidad legislativa entre comunidades autónomas conlleva decisiones médicas muy dispares que no permiten, con las premisas de la medicina basada en la evidencia, llevar a cabo estudios fiables que permitan dilucidar todas las dudas de los efectos a largo plazo de las terapias endocrinas.

Dicho esto, el presente trabajo se centrará en el protocolo más actual de los tratamientos hormonales en niños y adolescentes con IG, y detallará todos los puntos de interés relativos a los cambios corporales esperados y sus posibles efectos secundarios.

Protocolo terapéutico

Las guías clínicas más utilizadas que rigen el protocolo terapéutico que se va a presentar son las de la 7ª versión (año 2012) de la WPATH [1] y la Guía de práctica clínica de la Sociedad Endocrina (2017) que resulta de un consenso entre 6 sociedades médicas [2].

Aunque el objetivo principal de este trabajo es la terapia hormonal, ya se ha insistido en la necesidad del apoyo multidisciplinar donde el tratamiento debería incluir la atención de salud mental y de otros profesionales integrados. En lo relativo al apoyo psicológico, éste debe ser previo a la terapia médica que nos ocupa y exige una evaluación psicodiagnóstica completa que incluya una valoración de la capacidad de la familia para soportar el estrés y poder solventar los problemas paralelos del adolescente, así como un examen de la capacidad de toma de decisiones por parte del mismo. De igual manera, debe alentarse a vivir en el rol de género deseado para que mejore su calidad de vida y se maximice la posibilidad de un resultado exitoso del tratamiento hormonal a nivel psicológico.

Nuestro cometido inicial como endocrinólogos pediatras comienza con la historia clínica habitual que debe recoger datos referentes al deseo de cambios corporales, el conocimiento que se tiene sobre las posibilidades terapéuticas, el deseo genésico y la opinión de los padres sobre estos asuntos, así como la realización de exploraciones complementarias que se recogen de forma pormenorizada en la Tabla 1. Al final de esta primera consulta se debe informar al adolescente y a los padres sobre el protocolo terapéutico existente (oral y escrito), así como de las opciones para preservar la fertilidad. Con ello, el inicio de cualquier tratamiento hormonal debería demorarse hasta obtener el resultado de las pruebas complementarias, haberse tomado una decisión sobre la preservación de la fertilidad y, si se acuerda así, una evaluación por parte de salud mental [2,6,7]. En las consultas sucesivas, como se verá a continuación, se requerirá del cumplimiento de una serie de criterios de elegibilidad para el inicio de las terapias hormonales. Los estudios de seguimiento en adolescentes que cumplen estos criterios demuestran una alta tasa de satisfacción con el tratamiento, si bien, éstos son escasos y generalmente referidos a pacientes trans adultos [4,8].

A. Bloqueo puberal con análogos de GnRH

En la actualidad, la experiencia clínica sugiere que la persistencia de la IG/DG sólo puede evaluarse de forma fiable después de los primeros signos de la pubertad, y solo a partir de ese momento tiene sentido plantearse la terapia bloqueadora [2,9]. En las niñas, el primer signo físico de la pubertad es el botón mamario asociado habitualmente al estirón de crecimiento, mientras que en los niños lo es el crecimiento testicular (≥4 cc). Con el objetivo de demostrar analíticamente esta situación y valorar empezar con la supresión puberal, debe tenerse en cuenta que, en fases muy incipientes, los niveles de gonadotropinas, estradiol y testosterona siguen siendo bajos, hecho que no permite siempre un diagnostico fiable del inicio de la pubertad [2,9]. En tales casos, y fundamentalmente en las niñas, la evolución clínica, la determinación de esteroides sexuales al final de la madrugada con métodos ultrasensibles o los tests de estímulo, son alternativas que podrían mejorar la precisión diagnóstica [2].

En este punto, el tratamiento bloqueador constituye una opción necesaria si no hay deseo (o resulta insoportable) de desarrollo sexual en el sentido biológico esperado por parte del adolescente que empieza la pubertad, o cuando todavía ésta no la ha finalizado, mientras que representa una opción a valorar si se desea suprimir pronto las menstruaciones en el adolescente FtM (Female to Male, o varón trans) que ya la finalizó [1,2,6,9]. Se considera reversible, al menos en el corto-medio plazo, y permite al adolescente a reafirmarse en su identidad de género antes de decidir la terapia hormonal cruzada, a la par que se evita la adquisición de aquellos caracteres sexuales irreversibles (las mamas en FtM, y el vello facial, la estructura ósea facial, el crecimiento laríngeo y masculinización de la voz en MtF - Male to Female o mujer trans) que obligaría a procedimientos de afirmación de género complejos e invasivos (v.g. mastectomía, cirugía laríngea y cirugía de feminización facial). Los criterios de elegibilidad para el inicio de la terapia bloqueadora se detallan en la Tabla 2 [1,9].

Los fármacos de elección para suprimir la pubertad son los análogos de GnRH de acción prolongada (mensuales, trimestrales o semestrales si se administran intramuscularmente, o los implantes subcutáneos anuales) (Tabla 3). Éstos, a diferencia de los antagonistas de GnRH cuyo empleo está contraindicado antes de los 18 años de edad, producen una elevación inicial de gonadotropinas durante los primeros 10 días en la primera y segunda inyección, que luego cesa al desensibilizarse su receptor, lográndose una eficaz supresión permanente. Los progestágenos son otros fármacos sustancialmente más baratos para suspender la pubertad, pero no tan efectivos como los agonistas de GnRH, con más efectos secundarios y capaces de suprimir la actividad suprarrenal [2,9,10]. Durante esta terapia, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios puede retroceder total o parcialmente en fases iniciales de la pubertad (M2-M3 o testes  <8-10 cc), mientras que se detendrá en fases posteriores de la misma: en los adolescentes trans FtM el tejido mamario se volverá atrófico y la menstruación se detendrá; en las adolescentes trans MtF, la virilización se detendrá y el volumen testicular podrá disminuir, sin posibilidad alguna de retroceso, sin embargo, en la configuración ósea masculina, el tamaño de la nuez adquirido ni la voz grave [1,2,6,9]. Como se ha referido, una ventaja fundamental de usar análogos de GnRH es la reversibilidad de la intervención de modo que, si el adolescente en su proceso de exploración de su identidad de género no desea la transición, éste puede interrumpir la supresión de su pubertad para que ésta se reinicie y continúe normalmente.

El seguimiento propuesto en la última guía publicada es más laxo que la aconsejada en versiones previas (Tabla 4) pero exige una valoración clínica de la supresión puberal, además de indagar en la posibilidad de efectos adversos [2,11,12]. Estos riesgos del bloqueo puberal son variados, si bien, interesa hacer hincapié en aquellos que puedan afectar a la mineralización ósea y la fertilidad. Para más detalles, la Tabla 5 enumera lo descrito hasta el momento [9,13-18].

B. Terapia hormonal cruzada (THC)

En adolescentes que solicitan tratamiento con hormonas sexuales (terapia parcialmente irreversible) se recomienda iniciarlo después de que un equipo multidisciplinar con un experto en salud mental haya confirmado la persistencia de IG/DG y reconozca suficiente capacidad mental para dar el consentimiento informado, situación que la mayoría de los adolescentes tienen ya con 16 años de edad [1,2]. Aunque esta edad sea la recomendada para comenzar la terapia hormonal cruzada, puede haber razones convincentes para iniciarla antes de esta edad, si bien, no parece conveniente hacerlo antes de los 13,5-14,0 años [2]. Y es que la espera, mientras haya (o no) bloqueo de la pubertad, debería servir al adolescente para cambiar en la expresión y el papel de género, y para poner a prueba la determinación de su persona, la capacidad de funcionar en el género afirmado y la adecuación de lo social. Ayuda al clínico, por tanto, a un cumplimiento más seguro de  los criterios de elegibilidad expuestos en la Tabla 6 y reduce el riesgo de desistimiento futuro [1,2]. Esta demora, que resulta más que razonable, tiene, por otro lado, la contrapartida de los posibles riesgos sobre la densidad mineral ósea (sobre todo si bloqueo puberal aislado dura más de 5-6 años), la aparición o empeoramiento de las comorbilidades asociadas a un deterioro de su disforia, y puede, relacionado con lo anterior, contribuir al aislamiento social derivado de no poder sincronizar su pubertad con la de sus compañeros [2]. Una vez más, la ayuda del experto en salud mental dentro de un equipo multidisciplinar parece constituir una herramienta básica, aunque no infalible, que ayude a sopesar entre los beneficios y los riesgos de la espera.

Tomada la decisión de iniciar la terapia hormonal cruzada, la inclusión de ambos progenitores en los documentos del consentimiento informado depende de las leyes de cada país, aunque la mayoría de los centros coinciden en que debería ser obligatoria antes de los 16 años de edad, y aconsejable hasta la mayoría de edad legal (18 años) [2,5]. En este proceso, se deben discutir los efectos de esta terapia sobre la fertilidad y las opciones para preservarla. También la estatura adulta, que suele ser una preocupación en los adolescentes, y un empeoramiento de la densidad mineral ósea, pueden obligar a retrasar o adelantar el tratamiento [2].

El protocolo terapéutico aconsejado por todas las guías implica una inducción de los caracteres sexuales secundarios similar al de los pacientes adolescentes con hipogonadismo, esto es, mediante un aumento gradual de las dosis de esteroides sexuales que dura, aproximadamente, unos 2 años (Tabla 7 en MtF y Tabla 8 en FtM) [2,16,18-24]. No obstante, en aquellos adolescentes donde la pubertad ya finalizó completamente, este ritmo de inducción puede ser más rápido (entre 6 meses y 1 año para dosis mínima de mantenimiento). De igual forma, se pueden considerar dosis más altas de estrógenos o un ritmo más rápido de la feminización si se desea un cierre más rápido de las epífisis para evitar la talla alta en MtF, mientras que, para la ganancia de estatural en pacientes trans FtM con epífisis aún abiertas todavía no hay terapias establecidas [2,18,21].

Respecto a la terapia bloqueadora en esta fase, es obligatoria en las adolescentes trans MtF hasta la gonadectomía (si se desea) para que la testosterona endógena no interfiera con los efectos de los estrógenos, mientras que puede intentarse su retirada en los FtM una vez que las dosis elevadas de testosterona puedan ser suficientes para suprimir el eje hipófiso-gonadal (al menos tras un año de terapia) [2,9].

Se recomienda seguimiento clínico del desarrollo puberal inducido cada 3-6 meses, y analítico cada 6-12 meses (Tabla 7 en MtF y Tabla 8 en FtM), momentos en los que también deben monitorizarse los posibles efectos secundarios (Tabla 9) y prestar atención a los problemas generales de salud de los adolescentes, incluidas las opciones de estilo de vida saludable como no fumar, la anticoncepción y las vacunas apropiadas (por ejemplo, el virus del papiloma humano) [1,2,25].

Por último, las cirugías de reasignación sexual a nivel genital, así como la gonadectomía y la histerectomía deberían demorarse hasta, como mínimo, los 18 años de edad, aconsejándose que haya habido un cambio de rol social satisfactorio, la terapia hormonal cruzada lleve, al menos 1 año, no estén éstas contraindicadas, y el deseo de cambios quirúrgicos sea evidente. La cirugía de mamas en FtM podría hacerse antes de esta edad, si bien, esta decisión debería estar basada en el status de salud mental y físico del paciente [2].

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación con este artículo.

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