Introducción

El metabolismo del agua se regula con el objetivo de mantener constante la osmolalidad, y su principal determinante es la concentración de sodio plasmático. Variaciones leves en la osmolalidad plasmática desencadenan mecanismos necesarios para normalizarla, que son la sed y la capacidad de concentrar o diluir la orina. La hormona antidiurética (ADH) tiene un papel regulador en la concentración de la orina ^(1-3).

Se ha descrito de forma repetida en la bibliografía que en las infecciones respiratorias puede aparecer con frecuencia una hiponatremia que se considera un factor de mal pronóstico (4-6). La causa de la hiponatremia que con frecuencia se ha descrito en estos pacientes es el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.

En la práctica diaria, para cuantificar la cantidad de agua libre de solutos que el riñón puede excretar por unidad de tiempo, se utiliza el aclaramiento de agua libre de electrólitos (7,8). La obtención de la orina minutada presenta grandes dificultades, especialmente en niños pequeños o incontinentes, por lo que hemos utilizado el volumen por cien de filtrado glomerular para estimar la diuresis del paciente ⁽⁹⁾.

Los objetivos de este trabajo fueron los siguientes:

• Emplear las concentraciones plasmáticas y urinarias de creatinina, sodio y potasio para medir el aclaramiento de agua libre de electrólitos.
• Examinar y comparar el aclaramiento de agua libre de electrólitos en niños sanos y en niños previamente sanos durante la fase aguda de una neumonía. Por último, analizar la relación de los valores del aclaramiento de agua libre de electrólitos con las cifras de ADH en los niños con neumonía.

Material y métodos

Se trata de un estudio transversal y analítico realizado en 33 pacientes (17 niños y 15 niñas), previamente sanos, diagnosticados de neumonía adquirida en la comunidad con una edad media de 4,2 ± 2,4 años. El diagnóstico de neumonía se estableció mediante una radiografía de tórax compatible, asociada a fiebre (100%), afectación del estado general (81%), tos (58%), vómitos (54%), decaimiento (31%) y rechazo de la alimentación (31%). La media de los valores de proteína C reactiva en sangre periférica fue 191 ± 137 mg/L, y la media de la procalcitonina, 7,33 ± 6,25 ng/mL.

Todos tenían la frecuencia cardíaca y tensión arterial en rango normal para la edad. Ninguno precisó tratamiento con expansiones de volumen con fluidos endovenosos ni soporte con drogas vasoactivas. Todos los pacientes mostraron una evolución favorable.

El estudio se realizó al hacer el diagnostico o en las horas siguientes al diagnóstico, a primeras horas del día. Se determinaron: creatinina, sodio, potasio, cloro y osmolalidad en la sangre y en la orina, y niveles sanguíneos de ADH.

Se utilizó como grupo control una cohorte de 209 niños sanos (edad media, 5,5 ± 1,7 años). Se excluyó a los que padecían un proceso intercurrente agudo, como fiebre, infección, enfermedad metabólica, endocrina o renal, y a los que tomaban tratamiento farmacológico.

El aclaramiento de agua libre de electrólitos (4,7) se calcula a través de la siguiente formula:

Volumen de orina en una unidad de tiempo × [1 – (UNa + UK ÷ PNa)],

donde UNa, UK y PNa corresponden a la concentración de sodio urinario, la concentración de potasio urinario y la concentración de sodio plasmático, respectivamente.

Si el valor del aclaramiento de agua libre de electrólitos es negativo, indica que se está reabsorbiendo agua. Al contrario, un valor positivo indica que se está excretando agua (4,7).

Hemos sustituido el volumen urinario en una unidad de tiempo por el volumen (mililitros) por 100 mililitros de filtrado glomerular, que se calcula mediante la siguiente fórmula:

(PCr × 100) ÷ UCr,

donde PCr y UCr corresponden a la concentración de creatinina plasmática y la concentración de creatinina urinaria, respectivamente.

Quedando así la fórmula de aclaramiento de agua libre de electrólitos:

[(PCr × 100) ÷ UCr] × [1 – (UNa + UK ÷ PNa)]

El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS^®. Los datos se presentan como media con desviación estándar. Se empleó la prueba de la t de Student para la comparación de variables. Se consideró significativa una p < 0,05.

Los padres o tutores de los niños dieron su consentimiento para ser incluidos en el estudio.

Resultados

Como podemos ver en la Tabla 1, los valores medios de la concentración de sodio sérico, osmolalidad plasmática, concentración de sodio en la orina y osmolalidad urinaria, aunque estaban en rango normal, fueron significativamente menores en el grupo de las neumonías.

En la Tabla 2 apreciamos que siete pacientes (21%) con neumonía mostraron un aclaramiento de agua libre de electrólitos negativo, es decir, que había reabsorción renal de agua. Además, en este grupo, las cifras de la ADH plasmática, la concentración de sodio en la orina y la osmolalidad urinaria estaban significativamente más elevadas.

Discusión

El metabolismo del agua se regula con el objetivo de mantener constante la osmolalidad. El principal determinante de la osmolalidad plasmática es la concentración de sodio plasmático, de manera que variaciones del 1 al 2% en la osmolalidad plasmática desencadenan mecanismos necesarios para corregirla, que son la sed y la capacidad de concentrar o diluir la orina (8,10). La osmolalidad plasmática está regulada por la liberación de ADH.

Para medir la cantidad de agua libre de solutos que el riñón puede excretar por unidad de tiempo se utiliza el aclaramiento de agua libre (8). El concepto de aclaramiento de agua libre de electrólitos se basa en que moléculas como la urea, que constituyen una parte importante de la osmolalidad, no son relevantes para la eliminación de agua al no generar gradientes osmóticos. El aclaramiento de agua libre de electrólitos es útil en casos de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o natriuresis cerebral (8). Por otra parte, se ha demostrado que el volumen por cien de filtrado glomerular es un indicador valido para estimar la diuresis del paciente (9) y se puede obtener en una micción aislada sin tener que recurrir a la orina minutada, que presenta grandes dificultades en la población pediátrica.

En circunstancias normales, la excreción urinaria de sodio varía según la ingesta diaria de sodio (11). Ante unas pérdidas extrarrenales de sodio, la natremia y la osmolalidad plasmática están disminuidas, y la concentración de sodio en la orina es baja (1,12). Esto, probablemente, es lo que ocurría en la mayoría de los niños con neumonía y estaba relacionada con múltiples factores. Cabe destacar entre ellos las pérdidas hidroelectrolíticas aumentadas a través del sudor o la fiebre, la disminución de la ingesta, vómitos, síntomas respiratorios, etc.

El 78,7% de los pacientes con neumonía presentaba una diuresis más elevada, reflejada por un volumen por cien de filtrado glomerular más elevado (9), una osmolalidad urinaria menor y valores positivos de aclaramiento de agua libre de electrólitos, evidenciando una situación de excreción renal de agua libre de electrólitos. Estos hallazgos indicaban que en estos pacientes existía una pérdida renal de agua libre con la finalidad de corregir la tendencia a la hipoosmolalidad plasmática.

Es un hecho conocido que los niveles de ADH pueden elevarse, en ausencia de los estímulos de secreción habituales, coincidiendo con infecciones respiratorias, sobre todo, en las neumonías. (4-6). El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética se define por la liberación de ADH en ausencia de sus estímulos habituales (hiperosmolalidad, hipotensión e hipovolemia) (13). Se caracteriza por la presencia hiponatremia, hipoosmolalidad sanguínea, elevación del nivel de ADH en la sangre, orina inapropiadamente concentrada, menor diuresis y natriuresis elevada. Estos datos se mostraban en los siete pacientes de neumonía que cursaban con aclaramiento de agua libre de electrólitos negativo, evidenciando la acción renal de la ADH. Estos hallazgos confirman la validez de la medición del aclaramiento de agua libre de electrólitos para identificar a los pacientes que cumplen criterios urinarios de síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. Su identificación podría ser útil para evitar la administración de soluciones hipotónicas, que podrían generar hiponatremia con repercusión clínica.

Conclusiones

La medición del aclaramiento de agua libre de electrólitos en orinas no minutadas identifica defectos en el manejo renal de agua y es útil para detectar casos de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Al mismo tiempo, es fácil de realizar, no necesita preparación por parte del paciente y es accesible por todos los laboratorios. Por otra parte, en nuestra serie encontramos que el 21% de los niños con neumonía tenía una alteración en la excreción de agua libre.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

^©Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (https://www.seep.es). Publicado por Pulso ediciones, S.L. (https://www.pulso.com).

Artículo Open Access bajo licencia CCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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