Introducción

La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial que, debido al aumento progresivo de su prevalencia, se ha convertido en una de las pandemias del siglo XXI y uno de los principales retos para la salud pública a nivel mundial ⁽¹⁾. La prevalencia descrita en España en el estudio enKID (1998-2000) ⁽²⁾ fue del 13,9% de obesidad y del 12,4% de sobrepeso. Un estudio más reciente, ALADINO 2019, notifica un incremento de estas cifras en niños de 6-9 años (sobrepeso, 23,3%; obesidad, 17,3%), situando a España en el segundo lugar en sobrepeso y el sexto en obesidad, comparada con otros países de la estrategia Chilhood Obesity Surveillance Initiative de la Organización Mundial de la Salud ^(3,4). Este incremento se describe también en otros países, así como diferencias en función de la etnia y características socioeconómicas ^(1,4).

Los factores de riesgo de obesidad infantil incluyen tanto factores genéticos como cambios en la alimentación, la disminución de la actividad física, el aumento del sedentarismo, el uso de pantallas, el acortamiento de la duración del sueño y el incremento del grado de estrés, entre otros factores ambientales, así como una desregulación con el ritmo circadiano (Figura 1) ⁽¹⁾. La obesidad infantil conlleva graves consecuencias para la salud y aumenta el riesgo de múltiples comorbilidades que en el pasado se pensó que eran trastornos específicos del adulto

El abordaje de esta enfermedad de base tan compleja y multifactorial debería centrarse en la prevención, promoviendo patrones de vida saludable, especialmente en relación con la alimentación, la actividad física y el sedentarismo. Una vez instaurada la obesidad, conseguir los resultados deseados con la modificación de hábitos es muy difícil ^(5,6). El objetivo del tratamiento se basa en el cambio conductual a largo plazo que consiga modificar hábitos de alimentación y estilo de vida, promueva la pérdida de masa grasa manteniendo o aumentando la masa magra, prevenga o revierta las complicaciones, y, a su vez, garantice un adecuado crecimiento y desarrollo ^(5,6). Habrá que desarrollar y seguir un plan estructurado e individualizado, centrado en el paciente y su familia, para conseguir el cambio en el estilo de vida ⁽⁷⁾. La participación de la familia, la escuela y la comunidad es importante para obtener resultados tanto a corto como a largo plazo, al igual que la participación de los órganos gubernamentales implicados en el desarrollo de políticas que ayuden a crear un entorno adecuado y oportunidades para la realización de actividad física y una dieta saludable ^(7,8).

El tratamiento farmacológico en la obesidad infantil tiene un papel limitado, y es escaso el arsenal terapéutico disponible en pediatría. En los últimos años, han aparecido nuevas y prometedoras opciones terapéuticas ^(5,6,9,10). La cirugía bariátrica está reservada para adolescentes mayores con obesidad mórbida y puede tener un papel en ciertos casos graves, pero sus datos de seguridad a largo plazo son limitados en este grupo de edad ⁽¹¹⁾.

Pilar fundamental del tratamiento: hábitos saludables y modificación conductual

El pilar fundamental para el manejo de la obesidad es el cambio conductual y del estilo de vida a largo plazo. Incluye modificar la alimentación y reducir el sedentarismo, seguir horarios regulares y garantizar las horas de descanso nocturno. Para ello se utiliza la terapia conductual adaptada a la edad del paciente, individualizada y centrada en la familia ⁽¹²⁾.

La intervención nutricional se basa en medidas de alimentación saludable y equilibrada, rutinas de horarios de comidas y reducción del tamaño de las porciones. Hay que considerar que la infancia es una etapa con requerimientos específicos de micronutrientes para el correcto crecimiento y desarrollo, por lo que habrá que mantener un adecuado equilibrio nutricional, particularmente en las intervenciones que impliquen restricción calórica. La prioridad al elegir el tipo de intervención alimentaria para cada paciente es conseguir una calidad nutricional óptima, evitando deficiencias de nutrientes.

Los hábitos alimentarios se adquieren durante la infancia y se consolidan en la edad adulta. La Organización Mundial de la Salud  recomienda establecer hábitos alimentarios saludables a una edad temprana para prevenir enfermedades crónicas ⁽¹³⁾. Sin embargo, se está observando un aumento en el consumo de snacks, comida rápida, bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados  ⁽¹⁴⁾.

Existen distintos modelos de alimentación saludable que suelen centrarse en la restricción calórica y la identificación de alimentos ricos en nutrientes, y la dieta semáforo es la más utilizada. Sin embargo, el modelo óptimo de intervención nutricional, su duración e intensidad no están claros ⁽¹⁵⁾. Hasta la fecha, ninguno de ellos ha demostrado superioridad frente al resto debido a la variable respuesta individual. Los nuevos modelos de intervención nutricional, como la dieta muy hipocalórica, las dietas bajas en hidratos de carbono y el ayuno intermitente, tampoco han demostrado ser suficientemente seguros y efectivos para ser incluidos en las recomendaciones de las guías específicas pediátricas ^(15,16). En los últimos años, las recomendaciones nutricionales destacan la importancia de la calidad de la dieta, moderando, a la vez, las cantidades ingeridas. En la Tabla 1 se incluyen recomendaciones específicas y concretas de las guías nacionales e internacionales  ^(14,16–18).

El éxito de la intervención nutricional depende de la actuación multidisciplinar adaptada a las características clínicas y preferencias de cada paciente, involucrando a la familia. Las medidas tomadas deben extenderse al resto de ámbitos, como el comedor escolar. Múltiples estudios han demostrado que la intervención nutricional conduce a la pérdida de peso y la mejoría del índice de masa corporal (IMC). Sin embargo, es frecuente la recuperación posterior del peso, duplicándose la ganancia en pacientes sedentarios ⁽¹⁹⁾. Para evitar esto, la actividad física ha demostrado ser eficaz.

La intervención sobre la actividad física incluye medidas que incrementen la actividad cotidiana y la reducción de las horas de sedentarismo, favoreciendo un ocio que aumente el gasto calórico. La mejora psicológica que aporta el ejercicio contribuye, además, a reducir la ingesta de causa emocional, y es muy útil en pacientes con hiperfagia por estrés ⁽¹⁸⁾. Las medidas recomendadas para aumentar la actividad física espontánea a más de una hora al día incluyen: ir caminando al colegio, fomentar el uso de las escaleras y realizar actividad física fuera del horario escolar. Por otro lado, es importante también reducir las horas de inactividad, por lo que se recomienda limitar el tiempo de uso de pantallas a un máximo 1,5 horas al día ⁽¹⁹⁾.

La prescripción de ejercicio físico debe ser individualizada, teniendo en cuenta la edad, las preferencias, la salud y las limitaciones físicas del paciente. En pacientes con obesidad grave, habrá que limitar los ejercicios de impacto para prevenir deformidades articulares. Se recomienda su realización de forma progresiva ⁽¹²⁾. Las guías recomiendan 60 minutos al día, cinco o más días a la semana, de intensidad moderada-intensa, que es la que aumenta la frecuencia cardíaca y respiratoria ^(18-21). Combinar ejercicio aeróbico y anaeróbico obtiene mejores resultados ⁽²²⁾, sin olvidar la importancia de mantener un nivel de hidratación adecuado. Las recomendaciones sobre actividad física se detallan en la Tabla 2.

Parece que los resultados son mejores combinando la intervención nutricional y la actividad física. Una revisión reciente de Cochrane identificó 153 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con intervenciones saludables en la dieta y/o actividad física en niños de 0 a 18 años (23). En niños de 0 a 5 años, las intervenciones conjuntas (16 ECA; n = 6.261) redujeron el IMC (–0,07 kg/m²) en comparación con el control, así como la Z score de IMC (zIMC). Sin embargo, ni la dieta ni la actividad física por sí solas tuvieron efectos significativos. Las realizadas en el ámbito domiciliario y las que incluyeron a los padres/familias fueron las que obtuvieron cambios más significativos ⁽²⁴⁾. En niños de 6 a 12 años, la dieta combinada con actividad física (20 ECA; n = 24043) también resultó efectiva en la reducción del IMC (−0,1 kg/m²), sin cambios significativos en el zIMC. En niños de 13 a 18 años, las intervenciones de actividad física redujeron el IMC (4 ECA; n = 720) (−1,53 kg/m²) y el zIMC (1 ECA; n = 100) en comparación con el control. La dieta combinada con actividad física no produjo efectos sobre el IMC (8 ECA; n = 16.583) (–0,02 kg/m²) o la zIMC (6 ECA; n = 16.543). Tampoco se observaron efectos de las intervenciones dietéticas sobre el IMC (2 ECA; n = 294).

Las herramientas tecnológicas y de telemedicina se utilizan cada vez más, su efectividad queda demostrada en múltiples estudios y se incluyen en guías internacionales ^(25–27).

La intervención sobre la cronobiología es también importante. Los patrones de comportamiento que muestran los individuos diariamente deben alinearse con los ritmos circadianos subyacentes (regulación de glucosa, microbioma intestinal, apetito, sueño, etc.). Estudios experimentales en adultos han demostrado que el desacompasamiento circadiano se asocia con obesidad y alteraciones metabólicas ⁽²⁸⁾. Los estudios de cronoterapia son muy escasos en población pediátrica. Aunque parece haber una asociación entre los horarios de las comidas y la presencia de obesidad (horarios más tardíos implicarían mayor riesgo) ⁽²⁹⁾, aún no existe evidencia en cuanto a la respuesta terapéutica, que tendría su modificación.

Existen resultados contradictorios en cuanto a la ausencia del desayuno como factor predisponente a la obesidad infantil. Si bien la ingesta calórica diaria total es similar, parece que los niños que no desayunan desplazan la ingesta hacia horas más avanzadas del día, lo que favorecería la obesidad por el desalineamiento de los ritmos circadianos ⁽²⁸⁾.

La intervención sobre el estilo de vida debe incidir también en garantizar las horas de sueño. Se ha descrito una asociación entre la menor duración del sueño y los patrones irregulares con el desarrollo de obesidad ⁽³⁰⁾. La Academia Americana del Sueño y la Academia Americana de Pediatría recomiendan unas horas de sueño para cada edad (Tabla 3) ⁽³¹⁾. Entre las estrategias para conseguirlo estarían mantener una rutina de horarios, con pocas variaciones entre los días de colegio y los fines de semana, evitar actividades estimulantes y el uso de aparatos electrónicos la hora previa a irse a la cama, evitar comidas pesadas dos horas antes de acostarse, evitar los productos con cafeína, realizar ejercicio físico regular, así como un ambiente relajado en el dormitorio con una temperatura adecuada ⁽³²⁾.

La regulación del estrés es otro objetivo. Un número creciente de publicaciones lo identifican tanto como causa como perpetuador de la obesidad infantil. Además del componente emocional y cognitivo, hay un componente fisiológico, que conduce a una secreción excesiva de cortisol y catecolaminas ⁽³³⁾. El tratamiento propuesto se basa en mejorar las habilidades de autorregulación y en ‘terapia de aceptación y compromiso’, promoviendo la flexibilidad psicológica. Aunque hay algún ensayo clínico en marcha ^(34,35), no hay datos publicados sobre su eficacia.

Cada vez existe más evidencia de que el tratamiento conductual integral (combinando dieta, ejercicio, estrategias de cambio de comportamiento y participación familiar) es el enfoque más efectivo, sobre todo si incluye técnicas de control de estímulo y autocontrol ⁽³⁶⁾. La entrevista motivacional fomenta la exploración de los valores, intereses y preocupaciones de los pacientes e incluye el establecimiento de objetivos colaborativos que respaldan la autonomía y la preparación para el cambio ⁽³⁷⁾. Se deben fijar objetivos concretos, asequibles y acordados con la familia y el niño, en vez de focalizarnos en la pérdida de peso.

La terapia cognitivo-conductual (TCC) centrada en la familia se considera el método de referencia ⁽³⁸⁾. El colegio y la familia son los entornos en los que se desarrollan gran parte de los hábitos y estilos de vida. Establecer rutinas en el seno familiar puede ayudar a disminuir el IMC en los niños ⁽³⁹⁾. Durante el curso escolar, cuando los horarios son más regulares y adaptados al ritmo circadiano, hay una estabilización o descenso del peso corporal ⁽²⁸⁾.

La TCC incluye múltiples estrategias, control de estímulos, refuerzo positivo, establecimiento de metas, resolución de problemas, planificación anticipada, modelado, autocontrol y prevención de recaídas. Los controles se realizan en forma de sesiones individuales, familiares y grupales semanales o mensuales ⁽⁴⁰⁾. La TCC ha demostrado mejoría en cuanto a peso y biomarcadores sanguíneos (adiponectina, fibrinógeno e IL 6) a los 3, 12 y 24 meses respecto a la terapia tradicional ^(41,42). Los resultados son mejores cuando se instaura en atención primaria respecto a atención especializada ⁽⁴³⁾. La respuesta suele ser mejor en niños con sobrepeso/obesidad que en niños con obesidad grave, quizás por encontrarse en entornos domésticos obesógenos más duraderos ⁽³⁸⁾. Este tipo de intervenciones ha mostrado poca o nula eficacia en población mayor de 12 años en la mayoría de los ensayos publicados ⁽³⁸⁾.

Tratamiento farmacológico

A pesar de que el pilar principal del tratamiento se basa en la modificación del estilo de vida, las intervenciones han mostrado un éxito relativamente escaso ^(19,44,45). Por ello, existe un interés considerable en combinarlo con estrategias más intensivas, incluida la farmacoterapia ^(44,46-49). Sin embargo, comparada con otras enfermedades crónicas, las opciones farmacológicas son muy escasas ⁽⁵⁰⁾, especialmente limitadas en la edad pediátrica y restringidas a la adolescencia ⁽⁴⁴⁾. Además, es necesario revalorar su efectividad. Se propone suspender el tratamiento si tras 12 semanas no se consigue una reducción del zIMC superior al 4%  ^(19,50,51).

Actualmente, los únicos fármacos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para el tratamiento de la obesidad en la edad pediátrica son la liraglutida (FDA, EMA para edad igual o superior a 12 años), el orlistat (FDA para mayores de 12 años) y la fentermina (FDA para edad igual o superior a 16 años), y la combinación de fentermina-topiramato (FDA para edad igual o superior a 12 años) ^(52,53). La metformina está aprobada por ambas agencias para tratamiento de la diabetes de tipo 2 en edad igual o superior a 10 años; sin embargo, su uso está muy extendido en diferentes patologías fuera de ficha técnica, entre ellas la obesidad ^(53,54).

La Tabla 4 muestra la indicación, la dosificación, la forma de administración y los principales efectos secundarios de las distintas opciones farmacológicas usadas en el tratamiento de la obesidad infantil.

Liraglutida

La liraglutida es una incretina, segregada por las células intestinales en respuesta a la ingesta. Es un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1 RA). Los receptores de GLP-1 se encuentran presentes en el páncreas, el intestino y el hipotálamo, y sus efectos biológicos son variados: potencian la secreción de insulina dependiente de glucosa en las células beta pancreáticas, disminuyen la secreción de glucagón dependiente de glucosa, inducen saciedad por enlentecer el vaciado gástrico y reducen el apetito e ingesta por activación e inhibición de vías neuronales en el hipotálamo ^(6,45,53,55), siendo este último mecanismo el más importante en la pérdida de peso.

Su eficacia y seguridad en adolescentes se demostró en un ECA con placebo frente a liraglutida en 251 adolescentes, de 12 a 18 años, con obesidad y escasa respuesta a terapia de cambios en estilo de vida ⁽¹⁰⁾. En la semana 56, el 43,3% de los participantes en el grupo de liraglutida frente al 18,7% del grupo placebo consiguieron una reducción ≥5% del IMC inicial, y el 26,1 % frente al 8,1%, respectivamente, ≥10%. Tras 26 semanas de seguimiento postratamiento, el incremento en el zIMC fue mayor en el grupo tratado: 0,22 frente a 0,07. Los efectos adversos fueron similares en ambos grupos (el 88,8% para la liraglutida frente al 84,9% para el placebo), en su mayoría leves. Los efectos gastrointestinales fueron más frecuentes en el grupo de la liraglutida. Los efectos graves fueron infrecuentes. Hubo más efectos adversos que llevaron a discontinuar el tratamiento en el grupo de la liraglutida. La eficacia, la seguridad y la tolerancia de la liraglutida en este estudio fueron similares a las de otros estudios en adultos y adolescentes ⁽⁵⁶⁾.

Posteriormente se ha desarrollado un nuevo GLP-1 RA, semaglutida, aprobado por la FDA y la EMA para el tratamiento de adultos con diabetes de tipo 2, y, en 2021, por la FDA para el tratamiento de adultos con obesidad, pero no tiene aún aprobación en pediatría. Su administración es semanal frente a la diaria de la liraglutida ^(6,50). Recientemente se han publicado los resultados de un ECA con placebo frente a semaglutida en 201 adolescentes, de 12 a 18 años, con obesidad o sobrepeso y al menos una comorbilidad. El cambio del IMC del inicio a la semana 68 fue de –16,1% en el grupo de la semaglutida y del 0,6% en el grupo control. A la semana 68, el 73% de los participantes en el grupo de la semaglutida frente al 18% del grupo placebo consiguieron una reducción ≥5% del IMC inicial. Esta mayor reducción de peso en el grupo de la semaglutida se acompañó de una mayor reducción de algunos factores de riesgo cardiovascular. La incidencia de efectos adversos gastrointestinales fue mayor en el grupo de la semaglutida respecto al placebo (62 frente a 42%) ⁽⁵⁷⁾.

Orlistat

El orlistat inhibe la lipasa pancreática y gastrointestinal, bloqueando la hidrólisis de los triglicéridos y la absorción intestinal de los ácidos grasos, reduciendo un 30% la absorción de la grasa de la dieta sin modificar el apetito. Inhibe también la absorción de vitaminas liposolubles, y pueden ser necesarios suplementos ^(51,53). El uso clínico de orlistat es limitado, por su moderada eficacia y frecuentes efectos adversos. En una revisión sistemática y un metaanálisis se identificaron dos ECA utilizando orlistat (n = 573) ⁽⁵⁸⁾ en niños y adolescentes menores de 20 años con obesidad primaria. Los resultados mostraron, junto con apoyo conductual, cambios moderados en el IMC (–0,83 kg/m²) en comparación con placebo, pero mostraron una alta prevalencia de efectos adversos gastrointestinales. En los últimos años no se han publicado estudios sobre orlistat en niños.

Metformina

La metformina mejora la sensibilidad a la insulina y disminuye la glucemia. Los mecanismos responsables de su efecto en la pérdida de peso son complejos y no totalmente conocidos ⁽⁵⁹⁾. Es un fármaco seguro y bien tolerado, con bajas tasas de abandono. Sin embargo, la mejoría de peso evidenciada en diferentes estudios es insuficiente para ser aprobada como un fármaco para tratar la obesidad ^(60,61). A pesar de no tener indicación en la obesidad, su uso en la práctica clínica es frecuente y, por tanto, se incluye en esta revisión.

En revisiones y metaanálisis sobre el tratamiento con metformina se identificaron 15 ECA en niños y adolescentes con obesidad e hiperinsulinemia ^(62,63). Más del 50% de los estudios mostraron una reducción significativa del IMC en comparación con placebo (–1,3 kg/m²) y alrededor del 25% de los estudios mostraron una reducción significativa en HOMA-IR (reducción promedio de –0,6). En todos los ensayos se informó de efectos adversos gastrointestinales. Dos ECA en niños prepúberes y púberes tempranos con obesidad ^(61,64) mostraron que la metformina mejora la composición corporal y los marcadores de inflamación, y en dosis más bajas (850 mg/día en lugar de 1.000-2.000 mg/día) presenta mejor tolerancia.

En adolescentes con obesidad, las dosis más bajas pueden ser insuficientes, ya que su aclaramiento renal es mayor que en adolescentes no obesos y similar al de los adultos. En caso de respuesta insuficiente se podrían utilizar dosis de adultos  ⁽⁶⁰⁾.

Fentermina

La fentermina es una amina simpaticomimética que produce una supresión del apetito mediante la liberación de catecolaminas en el hipotálamo y potenciación de la actividad de proopiomelanocortina (POMC). En monoterapia está aprobada por la FDA en mayores de 16 años y por un tiempo máximo de 12 semanas. En los estudios en población adolescente, la fentermina, junto con modificaciones de hábitos, disminuyó el IMC 1,6 kg/m² más que sólo la modificación de hábitos ⁽⁵³⁾.

Fentermina-topiramato

Esta combinación ha sido aprobada por la FDA recientemente (julio de 2022) en mayores de 12 años. El topiramato disminuye la ingesta aumentando la actividad gabérgica, aunque los mecanismos de la disminución de peso no están del todo claros. En el ensayo clínico frente a placebo, se obtiene una mayor disminución del IMC (el 8% más en dosis medias y el 10% en dosis altas) en el grupo de tratamiento. Entre los efectos secundarios se ha objetivado una disminución de la velocidad de crecimiento de entre 1,3 y 1,4 cm/año, por lo que debe ser vigilado especialmente. Debido a los efectos teratogénicos, es importante advertir sobre el uso de medidas anticonceptivas ^(52,53). 

Los nuevos datos disponibles de ECA en niños y adolescentes de fármacos para el tratamiento de la obesidad y la aprobación de su uso en algunos de ellos son avances importantes y vislumbran por primera vez un futuro quizás más prometedor para el tratamiento de la obesidad infantil ⁽⁵³⁾. Sin embargo, es probable que un único fármaco no sea suficiente para contrarrestar los mecanismos multifactoriales implicados en la obesidad y en la pérdida y posterior mantenimiento de peso. Sería importante disponer de diferentes fármacos con indicaciones según la eficacia, el perfil de seguridad, la edad, el tipo de obesidad y las comorbilidades ⁽⁶⁾. También pueden ser necesarias combinaciones de fármacos con mecanismos de acción complementarios. Otra limitación en el uso del único fármaco aprobado en nuestro país para el tratamiento de adolescentes con obesidad es la falta de financiación por parte del sistema público de salud. Esto reduce significativamente el acceso a las personas con un nivel socioeconómico más desfavorecido y donde la prevalencia de obesidad es más elevada.

Aunque faltan datos sobre eficacia y seguridad, y los efectos a largo plazo de los fármacos estudiados son desconocidos, las consecuencias de la obesidad en esta población pueden sobrepasar los riesgos. Por ello, son necesarios estudios para investigar fármacos que puedan ayudar a las personas con obesidad a mejorar su situación, incluyendo niños y adolescentes. También urge la revisión y la posible aprobación de estos fármacos por las agencias reguladoras de medicamentos, lo que permitiría hacer un uso más controlado de ellos  ^(5,54,65).

Tratamiento farmacológico de las obesidades monogénicas

La obesidad es una enfermedad multifactorial con alta heredabilidad (50-75%), aunque en su mayor parte es de herencia poligénica. Sin embargo, un 5% de las obesidades no sindrómicas de inicio en la infancia son monogénicas. Este tipo de obesidad es grave, comienza a edad muy temprana y la respuesta al tratamiento convencional es escasa. Se debe a mutaciones en genes implicados en la vía de señalización de la leptina y la melanocortina, que regula el apetito, la saciedad y el equilibrio energético. Incluye mutaciones en los genes de la leptina (LEP), el receptor de la leptina (LEPR), la proopiomelanocortina (POMC), la proproteina convertasa subtilisina/kexina type 1 (PCSK1), el receptor 4 de la melanocortina (MC4R), el receptor 3 de la melanocortina (MC3R), la proteína 2 accesoria del receptor de 4 de melanocortina (MRAP2), Scr-homology-2B adaptor protein 1 (SH2B1), el coactivador 1 del receptor de esteroides (SRC1), la carboxipeptidasa E (CPE), el polipéptido 1 estimulador de la actividad G (GNAS) y el gen de la semaforina 3A-G, entre otros ^(9,66). Se han descrito alteraciones genéticas, genómicas y epigenéticas en formas sindrómicas de obesidad, como los síndromes de Bardet-Biedl, Prader-Willi y Beckwith-Wiedemann. Actualmente, existen dos fármacos aprobados en edad pediátrica para alguna de estas obesidades monogénicas: metreleptina y setmelanotida.

Metreleptina: la leptina (del griego ‘leptos’: delgado) es un péptido hormonal de 160 kDa producido principalmente por tejido adiposo cuyo receptor (LEPR) está localizado principalmente en el hipotálamo y el plexo coroideo. La leptina presente en la circulación es proporcional a la masa grasa corporal. La leptina, al activar su receptor, regula la homeostasis energética y de la saciedad ⁽⁶⁷⁾, disminuye la ingesta y aumenta el gasto energético. Su descubrimiento en 1994 en el modelo de ratón ⁽⁶⁸⁾ fue alentador, pero posteriormente se observó que sólo era eficaz en pacientes con deficiencia congénita de leptina o con alteraciones genéticas que modifican la sensibilidad de su receptor y no en la obesidad común, en la que hay una resistencia a la leptina. Los primeros pacientes afectos por deficiencia congénita de leptina mostraron disminución de la ingesta energética y de la masa corporal, principalmente a expensas de la masa grasa ⁽⁶⁹⁾. La metreleptina o metionil-leptina es un análogo de la leptina recombinante humana. Las indicaciones de uso, pauta de administración y los principales efectos secundarios se describen en la Tabla 4 ⁽⁵³⁾.

Setmelanotida: es un péptido que se une a MC4R, utilizado para controlar la sensación de hambre y apetito en la obesidad grave de origen genético por mutaciones en ambos alelos de los genes de la POMC, del receptor de la leptina (LEPR) o del gen proproteina convertasa subtilisina/kexina type 1 (PCSK1) responsables de producir POMC o LEPR. Los déficits de POMC y del LEPR son poco frecuentes, y por ello se designó «medicamento huérfano» por la EMA. Las indicaciones de uso, pauta de administración y principales efectos secundarios se describen en la Tabla 4 ⁽⁵³⁾.

Conceptos clave

• La obesidad es uno de los principales retos del siglo XXI para la salud pública. La prevalencia en la edad pediátrica es también muy elevada, y se inicia cada vez en edades más tempranas.
• El pilar fundamental para el manejo de la obesidad continúa siendo el cambio conductual para adoptar un estilo de vida saludable. Esto incluye modificaciones en la alimentación, aumento de la actividad física y disminución del sedentarismo, seguir horarios regulares y garantizar las horas de descanso nocturno. Para ello se utiliza la terapia conductual adaptada a la edad del paciente, individualizada y centrada en el paciente y la familia.
• Sin embargo, estas estrategias son costosas y a menudo no se obtiene el efecto deseado.
• Los nuevos datos disponibles de ECA en niños y adolescentes de fármacos para el tratamiento de la obesidad y la aprobación de su uso en algunos de ellos son avances importantes y deslumbran, por primera vez, un futuro quizás más prometedor para el tratamiento de la obesidad infantil. Sin embargo, el arsenal terapéutico disponible en pediatría es claramente insuficiente. Además, es probable que se precisen combinaciones de fármacos con mecanismo de acción complementarios para conseguir mejores resultados. La falta de financiación de estos fármacos en nuestro país supone una clara limitación de su uso. El uso de fármacos debe ir siempre como tratamiento coadyuvante a los hábitos de vida saludables.
• Es importante hacer un buen diagnóstico etiológico de la obesidad. Debemos conocer que existen obesidades monogénicas con afectación en la vía leptina-melanocortina de regulación del apetito, ya que existen tratamientos farmacológicos como la metreleptina y la setmelanotida que actúan sobre dianas específicas para alguna de ellas.

Abreviaturas

OMS: Organización Mundial de la Salud

IMC: índice de masa corporal

ECA: ensayos clínicos aleatorizados

zIMC: Z score del IMC

FDA: Food and Drug Administration

EMA: Agencia Europea del Medicamento

GLP-1: péptido 1 similar al glucagón

GLP-1 RA: agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón

HOMA: modelo homeostático de evaluación

HOMA-IR: modelo homeostático para evaluar la resistencia a la insulina

LEP: leptina

LEPR: receptor de la leptina

POMC: proopiomelanocortina

PCSK1: proproteína convertasa subtilisina/kexina type 1

MC4R: receptor 4 de la melanocortina

MC3R: receptor 3 de la melanocortina

MRAP2: proteína 2 accesoria del receptor 4 de la melanocortina

SH2B1: Scr-homology-2B adaptor protein 1

SRC1: coactivador 1 del receptor de esteroides

CPE: carboxipeptidasa E

GNAS: polipéptido 1 estimulador de la actividad G

BBS: síndrome de Bardet Bield

Anexo 1. Herramientas para el tratamiento conductual integral.

Existen varias herramientas psicométricas estandarizadas disponibles para evaluar los estilos de alimentación de los niños y sus familias: 

Cuestionario holandés de comportamiento alimentario (Dutch Eating Behaviour Questionnaire) ⁽⁷⁰⁾

Inventario de comportamiento alimentario infantil (Children's Eating Behavior Inventory) ⁽⁷¹⁾

Cuestionario de comportamiento alimentario infantil (Child Eating Behaviour Questionnaire) ⁽⁷²⁾

Versión pediátrica del test de actitud ante la comida (Children’s version of the eating-attitude-test) ⁽⁷³⁾

Cuestionario sobre hábitos familiares alimentarios y de actividad ⁽⁷⁴⁾

Herramienta de entrevista motivacional, ChangeTalk (simulación con casos clínicos mediante un programa interactivo desarrollado en colaboración con la Academia Americana de Pediatría) ⁽⁷⁵⁾.

Conflictos de interés

Los autores declaran Conflictos de Interés Potenciales.

Honorarios por ponencias: M.R.K. declara que ha recibido honorarios por ponencias por parte de Novonordisk.

Honorarios como consultor: M.R.K. declara que ha realizado consultorías para Novonordisk.

Bolsas de viaje o financiación para viajar: M.J.R. y M.R.K. declaran que han recibido financiación para viajes relacionados con congresos u otras actividades científicas.

^©Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (https://www.seep.es). Publicado por Pulso ediciones, S.L. (https://www.pulso.com).

Artículo Open Access bajo licencia CCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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