Introducción

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la infancia. Se trata de una enfermedad heterogénea caracterizada por una destrucción de la célula β pancreática, que determina la deficiencia de insulina. Es diagnosticada más frecuentemente en niños y adolescentes, y requiere la administración de insulina exógena como tratamiento.

Existe una gran variabilidad en la incidencia según la localización geográfica, que oscila  entre 0,1/100.000 por año en China y Venezuela, hasta 36,8/100.000 en Cerdeña y 36,5/100.000 en Finlandia ⁽¹⁾. Diversos estudios han descrito un aumento progresivo de la incidencia mundial, reportándose un aumento anual de entre el 2 y el 5% en Europa, Australia y Oriente Medio ^(2-7).

En cuanto a la edad de presentación, parecen existir dos picos predominantes: uno, de los 4 a los 6 años y otro en el grupo de 10 a 14 años^(8-10). Mientras que la mayoría de las enfermedades autoinmunes afectan predominantemente al sexo femenino, en la DMT1 no existen grandes diferencias entre géneros⁽¹¹⁾, aunque algunos estudios han reportado un predominio en varones menores de 20 años. Diversas  publicaciones hacen referencia a ciertas diferencias estacionales, con aumento en invierno y disminución de la incidencia en verano^(12,13).

El objetivo de este estudio es describir las características clínicas y epidemiológicas de nuestra población a lo largo del tiempo, con el objetivo de compararla con las de la población mundial y regional. Creemos que este acercamiento puede permitirnos mejorar el enfoque diagnóstico y terapéutico de nuestros pacientes.

Material y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de todos los pacientes menores de 15 años, codificados como debut de diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de diciembre de 2011 en el Hospital Río Carrión de Palencia (España), cuyo área de influencia incluye a todos los niños de la provincia.

Según los datos del padrón municipal, actualizados al 01 de enero de 2009 (Instituto Nacional de Estadística⁽¹⁴⁾), la provincia tiene una superficie de 8.052 km², y una población de 173.306 habitantes, el 0,37% de la población española. La densidad demográfica es de 21,52 habitantes/km². La población menor de 15 años es de 17.671 habitantes, 9.023 varones y 8.648 mujeres⁽¹⁴⁾.

La muestra fue determinada mediante el registro hospitalario de ingresos, a través del código mínimo básico de datos (CMBD) de obligado cumplimiento en el Sistema Nacional de Salud. Se revisaron todas las historias clínicas, recogiendo en cada caso: edad al diagnóstico, edad actual, sexo, procedencia de medio urbano o rural, mes del año, antecedentes personales y familiares, lactancia materna, forma de presentación clínica, presencia de síntomas neurológicos, mortalidad, tiempo de evolución de los síntomas, días de estancia hospitalaria, tratamiento inicial. En cuanto a los valores de laboratorio: glucemia, pH, bicarbonato, exceso de bases, hemoglobina A1c, péptido C, anticuerpos anti-islote (ICA), anti-decarboxilasa de ácido glutámico (GAD), anti-proteína tirosina fosfatasa (IA2), anti-insulina (IAA), HLA, anticuerpos anti-tiroglobulina, anti-microsomales, anti-endomisio, anti-reticulares, al diagnóstico y durante la evolución.

Todos los pacientes de la muestra cumplían los criterios de diagnóstico de Diabetes de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)⁽¹⁵⁾ del 2011 al debut. Asimismo, cumplían los criterios de diagnóstico de cetoacidosis diabética de los consensos de la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica (ESPE) de 2004, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) de 2006 y de la Sociedad Internacional de Diabetes Infantil y del Adolescente (ISPAD) de  2007. Según los mismos, los criterios bioquímicos que definen la cetoacidosis diabética son: glucemia superior a 200 mg/dl, acidosis metabólica (pH venoso menor de 7,3 y/o bicarbonato plasmático menor de 15 mEq/l)^(16-19).  Según la gravedad se clasifica como leve (pH 7,2-7,3 y/o bicarbonato 10-15 mEq/l), moderada (pH 7,1-7,2 y/o bicarbonato 5-10 mEq/l) o grave (pH <7,1 y/o bicarbonato <5 mEq/l)⁽²⁰⁾.

Para el análisis descriptivo se calculó la media, desviación estándar, mediana y percentiles 25-75. De acuerdo con otras publicaciones sobre la materia^{(21, 22)}, dividimos la muestra por grupos de edad de la siguiente manera: 0-4 años, 5-9 años y 10-14 años. Para las comparaciones entre los distintos grupos se utilizaron las siguientes pruebas estadísticas: T de Student, Mann-Whitney, análisis de la varianza, Kruskal-Wallis, Chi cuadrado y prueba exacta de Fisher. Para analizar la evolución de la incidencia de debut diabético a lo largo de los años se utilizó el modelo de regresión log-lineal de joinpoint. Este modelo, nos permite observar cambios significativos en la tendencia de una variable. Su representación gráfica es una recta con puntos de inflexión (joinpoint) en los momentos en que se detecta un cambio significativo en la tendencia.  Su análisis nos permite obtener el porcentaje anual de cambio (Annual Percentage Change –APC-), y valorar si dicha variación es estadísticamente significativa.

Resultados

La muestra se compuso de 78 pacientes.  De los mismos, un 50% eran mujeres y un 50% varones. Un 50,7% procedían de medio urbano y 49,3% de medio rural. La media de edad fue de 8,1 ±3,7 años. En cuanto a la división por grupos etarios, obtuvimos los siguientes resultados: 15 pacientes de 0-4 años que suponen un 19%, 32 pacientes de 5-9 (41%)  y 31 de 10-14 años (40%) (Figura 1).

Hallamos un predominio estacional en verano (33%), con una incidencia menor en otoño (27%), invierno (22%) y primavera (18%), aunque las diferencias no resultaron estadísticamente significativas (p=0,2) (Figura 2). La incidencia anual en menores de 15 años se estimó en 18,8 casos por 100.000 habitantes, sin constatarse tendencia ascendente o descendente estadísticamente significativa en el tiempo (Figura 3).

En cuanto a los antecedentes personales, el 91%  no contaba con antecedentes de interés, 2 niñas presentaban menarquia reciente, y uno, enfermedad celíaca. Se recogió el dato de haber recibido lactancia materna en 36 casos,  siendo la repuesta positiva en el 72%. En relación a los antecedentes familiares de primer y segundo grado,  el 36,8% tenía antecedentes de diabetes mellitus tipo 2; el 17,1% de diabetes mellitus tipo 1; el 5,3% de diabetes gestacional y el 5,3% de otra enfermedad autoinmune (un caso de vitíligo, dos hipotiroidismos autoinmunes, una enfermedad celíaca).

El motivo de consulta predominante fue poliuria, polidipsia y pérdida de peso (80,5%); el resto de los niños acudió por vómitos, malestar general, nicturia o infecciones intercurrentes. La mediana de días de evolución antes de consultar fue de 20 días (p25-75 7,75-30). Dos pacientes presentaron síntomas neurológicos (somnolencia). La media de estancia hospitalaria fue de 9,9 ±3,8 días. La mortalidad y las secuelas neurológicas fueron del 0%. Debutaron con cetoacidosis 38 pacientes (54,3%), uno de cada seis casos fue  grave (14% del total). No se constató tendencia descendente en la incidencia de cetoacidosis al debut (p=0,6) (Figura 4).  No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para glucemias (p=0,3), días hasta el diagnóstico (p=0,2), ni estancia hospitalaria (p=0,4) en función de la gravedad de la cetoacidosis.

En cuanto a los datos de laboratorio al ingreso, la media de glucemia fue de 432,4 ±152,7 mg/dl, media de pH 7,28 ±0,15, media de bicarbonato 16,3 ±7,98 mEq/l, media de hemoglobina glicosilada (HbA1c) 11,7 ±2,3 %. Se solicitó péptido C en 31 casos, siendo normal en 12 niños (38,7%),  y bajo en 19 (61,3%).

La determinación de anticuerpos anti-células ß-pancreática al debut arrojó los siguientes resultados: en 36 pacientes se realizaron anticuerpos  ICA (5 positivos);  en 28 GAD (14 positivos); en 26, IA2 (19 positivos); y en 20 IAA (5 positivos) (Tabla 1). Se solicitaron anticuerpos antitiroideos: anti-tiroglobulina a 19 pacientes (2 positivos), anti-TPO 41 pacientes (7 positivos); anticuerpos de enfermedad celíaca: anti-endomisio 20 pacientes (2 positivos), anti-reticulina 4 pacientes (1 positivo), anti-gliadina 17 pacientes (2 positivos), anti-transglutaminasa 33 pacientes (2 positivos). Al debut los anticuerpos positivos correspondieron a un paciente con tiroiditis autoinmune y otro con enfermedad celíaca (diagnosticada previamente). El resto de anticuerpos se realizaron durante el seguimiento.

Al comparar los diferentes grupos etarios entre si, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores de glucemia (p=0,3), tiempo de evolución (p=0,15), ni en la presencia de cetoacidosis al debut (p=0,8). Sin embargo, sí se obtuvieron para el valor de hemoglobina glicosilada (p=0,02) que fue inferior en el grupo de 0 a 4 años (10%±1), comparado con los demás (5-9 años: 11,0 ±1,9% y 10-14: 12,0 ±1,4%).

Discusión

La mayor parte de las características de la muestra coinciden con las descritas en publicaciones anteriores. No existen diferencias de incidencia por género al igual que en otras regiones del país y del mundo⁽¹¹⁾. El grupo etario predominante fue el de 5 a 9, secundado por el de 10 a 14 años.

En cuanto al predominio en meses fríos que se describe en otras publicaciones^(12,13), la muestra presentó características diferentes con incidencias predominantes y similares en verano y otoño.

El riesgo de padecer DM1 aumenta significativamente en los familiares de primer grado⁽²³⁾. En nuestra población el 17% tenía antecedentes familiares de la enfermedad y solo el 37% no tenía ningún antecedente relevante. Sin embargo, en el caso de los antecedentes personales, los mismos resultan anodinos para la gran mayoría de la muestra.

La incidencia anual de DM1, establecida en 18,8/100.000 por año, se encuentra en niveles altos  respecto a los diferentes países del mundo⁽¹⁾ y cercana a la media de Castilla y León que se halla en torno  a 22,22/100.000⁽²²⁾. La incidencia de cetoacidosis al debut, que fue de 54,3%, también se encuentra en niveles altos respecto a datos mundiales, que varían entre un 15% y un 70% en Europa y Estados Unidos^(24-28). En España su frecuencia al diagnóstico de la enfermedad se estima entre un 25 y un 40%⁽²⁹⁾.  Ambos datos han permanecido estables los últimos 21 años, sin hallar disminución ni aumento en los mismos.

La presentación clínica fue poliuria, polidipsia y pérdida de peso, como es habitual^(30,31). El tiempo entre inicio de los síntomas y diagnóstico es elevado.

A diferencia del estudio realizado en Galicia⁽²¹⁾ en los años 2001-2002, no encontramos diferencias en la incidencia de cetoacidosis, los niveles de glucemia, ni el tiempo de evolución entre los diferentes grupos etarios. Pero, al igual que en dicho estudio, la HbA1c presentó niveles más bajos en los niños más pequeños.

En resumen, en nuestra población no se  observa una tendencia al alza significativa en la incidencia de DM1. Si bien en el análisis de regresión de joinpoint se encontró un porcentaje anual de cambio del 6%, éste no resultó estadísticamente significativo (p=0,2) y no encontramos cambios en la tendencia durante el periodo estudiado. Tampoco observamos una disminución en la cetoacidosis al diagnóstico, como cabría esperar del trabajo realizado en educación y la mejora en el acceso a la atención sanitaria. Por lo tanto, debemos aumentar la formación de todos nuestros profesionales sobre la enfermedad para intentar mejorar estos resultados, y ofrecer así a nuestros pacientes la mejor atención posible.

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