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| Rev Esp Endocrinol Pediatr 2012;3 Suppl(1):39-45 | Doi. 10.3266/RevEspEndocrinolPediatr.pre2012.Apr.99 |
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| Vitamina D: visión desde el laboratorio |
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| Sent for review: 11 Apr. 2012 | Accepted: 11 Apr. 2012 | Published: 30 Apr. 2012 |
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| Mari Ángeles Busturia Jimeno |
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| Responsable de Gestión y Estrategia, Hospital de Cruces - BioCruces. , Bizcaia |
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| Correspondence:Mari Ángeles Busturia Jimeno, Responsable de Gestión y Estrategia, Hospital de Cruces - BioCruces, Bizcaia |
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 Tabla 1 - Contenido de vitamina D según fuentes naturales (IU:25ng) |
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| Tabla 2 |
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| Tabla 3 |
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| Tabla 4 |
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 Figura 1 |
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| Figura 2 |
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| Figura 3 |
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| Figura 4 |
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| Figura 5 |
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| Figura 6 |
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| Figura 7 |
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En los últimos quince años, se ha producido una verdadera revolución en cuanto a la relación de la vitamina D con diferentes patologías (1, 2, 3, 4). Hemos sabido, que el 3% del genoma humano está regulado directa o indirectamente por la vitamina D (5), que dos de cada tres adultos tiene un nivel insuficiente de vitamina D (6) y que el 7% de la mortalidad total se reduciría con niveles adecuados de vitamina D (7). Las publicaciones acerca de la vitamina D han aumentado de manera exponencial. Podríamos decir que la vitamina D se considera según algunos autores, el “analito del milenio”. La medición de la vitamina D constituye un marcador biológico fiable para cuantificar su concentración plasmática. Requiere, por parte de los laboratorios, consideraciones y observaciones imprescindibles en la valoración de los diferentes métodos y el control de los mismos. El grupo conocido bajo el nombre común de vitamina D, consiste en seis compuestos denominados D2 a D7. Desde el punto de vista médico, los que tienen relevancia son: vitamina D3 (colecalciferol, “vitamina del sol”, figura 1) y vitamina D2 (ergocalciferol, “vitamina de la dieta”, figura 2). Los niveles circulantes de vitamina D tienen su origen en dos fuentes: la luz solar y la alimentación. El 80-90% se produce por la acción de los rayos ultravioleta sobre la piel. A través de la ingesta, solamente el 10-20% del total. El sol actúa sobre la piel transformando el 7-dehydrocolesterol en colecalciferol (vitamina D3), el cual se deposita en el hígado, donde se hidroxila formando la 25-hidroxivitamina D que, en su paso por el riñón, sufre una segunda hidroxilación dando lugar a 1,25-dehidroxivitamina D, que constituye el metabolito activo (figura 3). Los niveles circulantes de vitamina D tienen su origen en dos fuentes: la luz solar y la alimentación. El 80-90% se produce por la acción de los rayos ultravioleta sobre la piel. A través de la ingesta, solamente el 10-20% del total. El sol actúa sobre la piel transformando el 7-dehydrocolesterol en colecalciferol (vitamina D3), el cual se deposita en el hígado, donde se hidroxila formando la 25-hidroxivitamina D que, en su paso por el riñón, sufre una segunda hidroxilación dando lugar a 1,25-dehidroxivitamina D, que constituye el metabolito activo (figura 3). Son pocos los alimentos que aportan vitamina D. (8,9). Ver tabla 1. En algunos países existen numerosos alimentos suplementados con vitamina D. Generalmente, se realizan con D2 (10). Tanto D2 como D3 mantienen el balance de calcio y fósforo en el organismo a través de la acción de la hormona paratiroidea (figura 4). La capacidad de la piel para producir vitamina D va disminuyendo con los años y podríamos decir que a los 70 años esta capacidad está reducida al 30% (11). El envejecimiento disminuye la concentración de 7-DHC en la piel. Otros factores que afectan a la producción cutánea de vitamina D son la cantidad de melanina en la piel, la latitud geográfica, hora del día y estación del año (11).
Parámetros a medir en el laboratorio Los parámetros que, en relación al metabolismo de la 25(OH) D, vamos a medir en el laboratorio son los siguientes: calcio corregido por albúmina, calciuria, cloro, fósforo, PTH y vitamina D (figura 5). En cuanto a la determinación de Vitamina D y dadas las características que a día de hoy tienen las diferentes metodologías utilizadas (12), es fundamental la relación de los médicos clínicos con los laboratorios.
Preguntas al laboratorio ¿Qué podemos medir? En los laboratorios, actualmente, podemos medir 25(OH)D2, 25(OH)D3, 1,25(OH)D y Epímero C3 (23). ¿Qué debemos medir? Para conocer el estado del paciente con relación a la vitamina D debemos de medir 25(OH) D2 y 25(OH) D3. El 3-epi-25(OH)D no debe medirse. Su efecto biológico es muy escaso, la concentración en niños y en adultos es muy diferente y tiene una gran dificultad técnica, lo que hace imposible su realización en laboratorios clínicos (13). ¿Cuándo se debe medir la vitamina D? Debemos medir D2 + D3 cuando haya sospecha de riesgo de deficiencia (20 ng/ml) o insuficiencia (21-29 ng/ml) (35). La medición de 1,25(OH)D está indicada en los casos en los que exista una patología con trastornos del metabolismo fosfocálcico/vitamina D (14). Se ha publicado recientemente una guía donde se recomienda con claridad cuando deben de medirse estos parámetros (14). Métodos para la cuantificación de vitamina D En los laboratorios podemos realizar la determinación de vitamina D mediante dos clases de métodos: inmunoquímicos y cromatográficos. Dentro de los inmuniquímicos y dependiendo del método de detección, disponemos de técnicas radioactivas, enzimáticas y quimioluminiscentes. Entre los cromatográficos, utilizamos HPLC y LC-MS-MS (15, 16, 17, 18, 19). El radio-inmunoensayo necesita disponer de instalación radioactiva para su desarrollo metodológico. Los procedimientos quimioluminiscentes están automatizados y son de más fácil manejo. Los métodos Cromatográficos requieren de una mayor cualificación técnica, son más largos y laboriosos, con mayor dificultad de automatización. Se han publicado numerosos trabajos (tabla 2) que han evaluado los diferentes métodos, habiéndose encontrado buena correlación entre ellos. Todos miden D2 y D3 (20, 21, 22). Además de las comparaciones metodológicas, la técnica de elección debe estar controlada estrechamente por los responsables de los laboratorios (31, 32), ya que en numerosas ocasiones pueden aparecer interferencias no descritas y sorprendentes.
Estabilidad de la vitamina D Este parámetro es muy estable en suero, incluso a temperatura ambiente. Permite congelación y descongelación sin que la molécula se deteriore. En los casos en los que se realiza una fase de extracción, la estabilidad es mucho menor (23, 24).
Valores de referencia Los niveles de vitamina D que se correspondan con el punto de inflexión normal de PTH deben ser interpretados como la situación óptima de la homeostasis del calcio y como marcador de valor suficiente de vitamina D. En una gran mayoría de los casos, existe una relación inversa entre los niveles plasmáticos de vitamina D y la concentración de hormona paratiroidea circulante (figura 6). Los niveles de vitamina D son más importantes que la ingesta de calcio para mantener la PTH en concentraciones adecuadas (25). Existen algunas variaciones, en cuanto a valores de referencia, si tenemos en cuenta sexo, edad, raza y estación del año (tabla 3) (23). El valor de referencia más admitido es de 30ng/ml (75nmol) hasta 100ng/ml, siendo la intoxicación muy rara (26, 27, 28, 29, 30).
Deficiencia vitamina D < 20 ng/ml (< 50 nmol/l) Insuficiencia vitamina D 20-30 ng/ml (50-75 nmol/l) Suficiencia vitamina D > 30 ng/ml (> 75 nmol/l) (14). (F. Conversión: ng/ml x 2,5= nmol/l)
En los laboratorios existe una regla de oro apoyada en numerosas publicaciones, en cuanto a la relación entre la dosis administrada al paciente y la medida de dicho analito en plasma. 100 UI de vitamina D produce un aumento de sangre de 25(OH)D de 1 ng/ml (34). La influencia que, en la absorción del calcio, tienen los valores de vitamina D, se traduce en un ascenso de su absorción intestinal. Un aumento de los niveles de vitamina D de 20 a 32 ng/ml, eleva la absorción de calcio intestinal un 65%. En las últimas publicaciones encontramos una tendencia que indica que los valores no deben sobrepasar los 50-60 ng/ml ya que, a partir de dicha concentración, comienzan a revertir los efectos beneficiosos de la vitamina D (8, 9). En los casos de deficiencia de vitamina D, moderada o severa, encontraremos alterados algunos parámetros bioquímicos (figura 7).
Influencia de los protectores solares en los valores de vitamina D Cualquier tipo de protector solar con un SPF (Sun Protection Factor) de 30 absorbe el 98% de la radiación UVB y paralelamente, en la misma proporción, disminuye la producción de vitamina D en el individuo.
Monitorización de 25-(OH)D El screening está justificado en los casos con sospecha de deficiencia de vitamina D (35). Se debe monitorizar en aquellos casos en los que exista un mayor riesgo de hipercalcemia e hipercalciuria. La medida monitorizada, una vez establecida la dosis, está justificada en todas aquellas patologías donde exista mayor riesgo de hipercalcemia o hipercalciuria (enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis quística, enfermedades hepáticas y renales, bypas gástrico, hiperparatiroidismo primario, granulomatosis, o cuando se estén realizando tratamientos con gluococorticoides o anticonvulsivantes) (tabla 4). El laboratorio debe realizar una vigilancia continuada del método elegido para la determinación de la vitamina D. Podemos encontrar, con relativa frecuencia, valores inadecuados a la clínica del paciente, debido a anticuerpos heterófilos, interferencias medicamentosas y otros (31, 32), situaciones que son independientes de los criterios técnicos que definen la bondad de una metodología analítica.
Ante la discrepancia clínica o el hallazgo de valores inesperados en el resultado de un inmunoensayo, el laboratorio deberá realizar diluciones seriadas de la muestra, medir dicha muestra con métodos alternativos y tratar el espécimen con reactivos que bloquean los anticuerpos heterófilos. Así mismo, el laboratorio debe de conocer las interferencias específicas de cada ensayo y las características de los geles de separación en técnicas de HPLC- MCMC. También consideramos importante, dentro de la vigilancia metodológica, la relación continuada y estrecha con los fabricantes de los productos con los que trabajamos, máxime en los casos con procedimientos automatizados, en los que es imprescindible conocer cualquier modificación introducida en el proceso de fabricación, haciendo especial mención a los estándares de referencia utilizados.
Control de calidad En la actualidad, disponemos de un control externo de calidad para la vitamina D DEQAS (The international External Quality Assessment Scheme for Vitamin D metabolites) (33).
Conclusiones La vitamina D tiene un papel fundamental en la homeostasis del calcio y del fósforo. La mayor fuente de aporte de vitamina D es la luz solar. La deficiencia de Vitamina D no produce síntomas a corto plazo pero, no obstante, numerosos estudios demuestran que la falta de vitamina D a largo plazo aumenta el riesgo de varios cánceres y está relacionada con un gran número de patologías. Debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar los valores normales, el color de la piel, la latitud en la que viva el paciente, embarazo, obesidad y otros. Como valores de referencia, la mayoría de los autores establecen en 30 ng/ml el valor ideal. En las últimas publicaciones se nos indica que pasar de 50-60 ng/ml puede ser perjudicial. En los laboratorios, por cada 100 UI de vitamina D que se suministra al paciente, se mide 1ng/ml. La mejor manera de conocer la situación del paciente en relación a los niveles de vitamina D es solicitar la determinación de 25(OH) D asegurándose que se mide D2 y D3. Debemos tener en cuenta que no todas las personas necesitan ser sometidas a una prueba de screening, solamente los pacientes con riesgo de deficiencia. Debe repetirse la determinación de 25(OH)D durante el tratamiento de la deficiencia, para poder comprobar la respuesta individual a dicho tratamiento. Es fundamental que exista una estrecha relación entre los médicos clínicos y los laboratorios para la correcta interpretación de los resultados analíticos. |
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