INTRODUCCIÓN

La osteoporosis (OP) es una de las “epidemias” actuales comparable a la obesidad. Desde hace más de 40 años se admite que “la osteoporosis senil es una enfermedad pediátrica”, según declaró el endocrinólogo Dent C. E. ya en 1972. Esto significa que, una inadecuada calcificación esquelética durante los primeros veinte años de la vida, puede adelantar y agravar la pérdida ósea de la madurez y la osteoporosis de la vejez, con el inconveniente de que, el calcio óseo que no se haya acumulado, ya no es recuperable a partir de los 20-24 años.

Si acaso puede empeorar, dependiendo de factores genéticos y sobre todo ambientales, entre los que el ejercicio físico, la irradiación solar y la ingesta de alimentos ricos en calcio, ocupan un primer lugar (1). De ahí la importancia de promover una buena calcificación esquelética o ganancia de masa ósea durante la infancia-adolescencia, y de estandarizar sus valores normales con estudios como los que hemos llevado a cabo en el Centro Andrea Prader (CAP) (2,3).

La OP se define, según la OMS, como el valor de la masa ósea (MO) inferior a -2,5 DS. La MO se mide por diferentes métodos, en distintas partes del esqueleto. El más generalizado es la Absorciometría Dual por Rayos X o DEXA, que emplea Rx y la evalúa en gr/cm². Otros métodos son, la Densitometría Fotónica Dual o Simple y la Tomografía Axial Computarizada (TAC) (4).

Por Radiogrametría se miden, en la radiografía de mano izquierda, el espesor de la cortical (n6) y el diámetro (n3) de los metacarpianos 2º, 3º y 4º, con una lupa graduada en mm/10. Con este método, nuestro grupo ha publicado valores normales evaluados longitudinalmente, desde los 6 meses hasta los 18 años (2, 3). También se utilizan los Ultrasonidos, QUS (Quantitative Ultrasounds).  Es un método no invasivo de medición de  la masa ósea del esqueleto periférico. Además de la densidad mineral ósea, proporciona información sobre su estructura. El ultrasonido es una vibración mecánica en desplazamiento cuya velocidad de transmisión y amplitud de señal, dependen del tejido óseo, reflejando su densidad, arquitectura y elasticidad. La “Amplitude-Dependent Speed of Sound  (AD-SoS)”, deriva de la medida del intervalo entre el tiempo de inicio de la señal transmitida y el tiempo en que la señal recibida alcanza el valor de amplitud predeterminado mínimo de 2 mV por primera vez (5). 

La técnica AD-SoS (Amplitude Dependent Speed of Sound)  se emplea para medir con ultrasonidos la densidad mineral ósea (DMO) de las falanges proximales 2ª, 3ª, 4ª y 5ª, de la mano no dominante (5). El resultado se expresa en metros/segundo. En el Centro “Andrea Prader”  utilizamos esta técnica desde el año 2000, siendo sus principales ventajas, la ausencia de radiaciones ionizantes, su fácil manejo y su disponibilidad, que la hacen especialmente útil en el control evolutivo del paciente.  Hasta ahora disponíamos de valores normales desde 3 hasta 18 años, pero no diferenciando según el estadío puberal, ni tampoco extendido el estudio al primer año de vida y hasta los 26-30 años.

La MO está sometida a la constante actividad del remodelado óseo, en un equilibrio entre aposición y resorción. En la OP hay un desequilibrio hacia la última.

La MO aumenta con la edad, durante la infancia y adolescencia.  La MO máxima en ambos sexos,  se alcanza durante la adolescencia, alrededor de dos a tres años después de la finalización del crecimiento lineal  (6). Durante este tiempo se observan dos picos de máxima ganancia, a lo largo de los primeros 5-6 años de la vida y durante el desarrollo puberal. Posteriormente se estabiliza y más adelante  comienza el declive fisiológico a partir de los 40-45 años en las mujeres y en edades más avanzadas en el varón.

De ahí la importancia de alcanzar una buena MO durante los primeros veinte años, mas todavía en esos dos periodos de máxima aposición. La adquisición de la MO sigue un determinismo genético, entre un 60% a 80% según algunos autores (7).

Esta predisposición genética es modulada por el metabolismo fosfo-cálcico en el que está implicado todo el organismo: absorción intestinal, reabsorción renal, tejido óseo, hormona paratiroidea, piel, los estrógenos y la hormona de crecimiento.

Factores indispensables para que se exprese esa predisposición genética, son la actividad física, la irradiación solar y la ingesta diaria de calcio.  

La vitamina D, cuyas fuentes son la pro-vitamina D de la piel y el ergosterol de las plantas, cuyo metabolito activo es la 1,25(OH)2 vitamina D3, regula la absorción intestinal del calcio y fósforo, la reabsorción tubular renal del calcio y fosfato. En el hueso, fija y / o moviliza el calcio de sus depósitos. En la glándula paratiroides frena la formación de PTH (4).  Por todo ello la vitamina D resulta determinante en la formación de la MO durante la infancia y adolescencia y es fundamental para la prevención de la OP desde la edad infantil. El mecanismo de acción íntimo del sistema endocrino  vitamina D sobre las células óseas precisa estudios posteriores para su aclaración definitiva (8).  

Algunas consideraciones socioeconómicas sobre la osteoporosis.

Se calcula que 200 millones de personas la padecen en todo el mundo. En EE UU se ha demostrado que los programas de prevención precoz pueden reducir la incidencia de las fracturas de cadera por OP en un 50- 70% (9). La OP afecta a un 40% de las mujeres y a un 12% de los hombres.  En el año 2003 se calculó que el gasto asistencial, a consecuencia de  la OP del adulto en España era de 1.200 millones €/año (10),  cifra que, actualizada en 2011, según entidades bancarias, sería de 1800 millones de €/año aproximadamente.

Por todas estas consideraciones resulta obvia la necesidad de establecer un plan de prevención de la OP desde la infancia, tanto desde el punto de vista personal, como familiar y socio-económico.

OBJETIVO

Importancia de disponer de valores normales apropiados al estadío de desarrollo puberal.

Ya que la pubertad es la última etapa del desarrollo y la más intensa y  prolongada en ganancia de MO, y que la cronología de los cambios puberales tiene una gran variación individual, queremos referir los datos obtenidos  por técnica QUS, no a su edad cronológica, sino a su estadío puberal, ya que lo que es normal para una determinada edad cronológica, puede no serlo para su desarrollo puberal. Esto tiene la importancia de evitar diagnósticos erróneos, basados en valores referidos a  la edad cronológica y de obviar medidas inadecuadas.

Nos proponemos estudiar, de modo transversal, la MO en varones y en mujeres normales, en relación con los estadíos puberales. Los datos de la edad adulta se obtendrán de los sujetos del estudio longitudinal, de los que disponemos de valores de radiogrametría, desde los 6 meses hasta los 18 años (2 y 3).

MATERIAL, PACIENTES Y MÉTODOS

Material

Para las mediciones antropométricas se emplearon: estadiómetro Harpenden para talla de pie; balanza Seca para peso y el orquidómetro de Prader para valorar el volumen testicular. Para la valoración de la masa ósea en las falanges de la mano se utilizó el Densitómetro Bone Profiler DBM Sonic (IGEA).

Pacientes.

En total fueron estudiados 630 individuos normales, de edades comprendidas entre 1 y 30 años. 44 niños de un año de edad  (22 mujeres y 22 varones); 312 casos de edades comprendidas entre 3 y 9 (niñas), 3 y 10 (niños) años, (148 niñas, 164 niños),  provenientes del primer estudio transversal  (11) ; 189 (106 mujeres y 83 varones) en relación a su estadío puberal y 85 adultos (44 mujeres y 41 varones) entre 26 y 30 años, integrantes del estudio longitudinal (2, 3)

Los niños de un año de edad constituyen un grupo control de recién nacidos normales comparados con otro grupo ex-prematuros,  (12)  nacidos en el Hospital Infantil Universitario “Miguel Servet” de Zaragoza (HIUMS). Los púberes son niños normales enviados desde los Centros de Salud para este estudio.

Los criterios de normalidad fueron los siguientes: peso y talla al nacer dentro de los estándares, ausencia de enfermedad crónica, desarrollo psicomotor normal. Desarrollo estato-ponderal normal para los estándares.

Los niños nacidos en la Maternidad del HIUMS son representativos de la población aragonesa (2, 3), que a su vez es representativa de la población española (13).  

Todos los padres y participantes fueron debidamente informados y consintieron el estudio. En su caso, fue aprobado por el Comité Ético del HIUMS de Zaragoza

Los datos se tomaron en el CAP del Gobierno de Aragón en horario de mañana. La misma investigadora que para la primera parte del estudio, “Prevención de la Osteoporosis desde la Infancia” (11).

Procedimientos.

Los participantes acudieron previa cita por teléfono. Se les pesó, midió, evaluó su desarrollo sexual y realizó la ultrasonometría con el Densitómetro Bone Profiler DBM Sonic (IGEA),  según técnica indicada por el fabricante. El aparato dispone de una pinza, con dos extremos, emisor y receptor entre los que se coloca la falange a explorar, que es presionada suavemente. La pinza se mueve ligeramente hasta obtener ondas de suficiente amplitud e intensidad, que son vistas en la pantalla. Esta medición, se realiza en falanges proximales 2ª, 3ª, 4ª y 5ª, de la mano no dominante (5). El resultado es el valor medio de las cuatro falanges en metros / segundo, expresado como el Z-score respecto a los valores normales incorporados al software.

El desarrollo puberal en las mujeres, se clasificó según los estadíos de desarrollo mamario de Tanner, (B1 prepuberal, B2 inicio de la pubertad) y en los hombres, el volumen testicular (VT, en ml o cc), según el orquidómetro de Prader, (VT de 3 ml o menos, estadío prepuberal y de 4 ml el inicio de la pubertad), tomando como referencia los datos de nuestro estudio longitudinal (2, 3).

Los cálculos estadísticos se realizaron con la hoja de cálculo Excel 2007.

RESULTADOS

Mujeres.

Las mujeres se clasificaron según el estadío mamario de Tanner, de B1 a B5.

La edad media en el último control del estadío B1 fue de 9,9±1,09 años y las edades medias puberales fueron: B2, 10,8±0,82 años; B3, 11,7±0,99 años, B4, 15,5±2,31 años y B5, 17,8±0,87 años. La edad adulta en las mujeres del estudio longitudinal, se encuentra comprendida en el intervalo de 26 a 30 años (27,3±0,64años) (Tabla1).

Los valores de la media AD-SoS, de cada edad y de cada estadío puberal, de las mujeres, se reproducen en la Tabla 2 y en la Figura 1. De ellos se deduce que: 1º) el incremento de AD-SoS, de la edad de 1 año, al último control del estadío B1 (9,9 años), es de  135,6 m / seg, con una ganancia máxima de 72,2 m/seg durante el periodo de 1 a 3 años,  frente a un aumento de 63,4 de 3 años al último control prepuberal (9,9 años) ; 2º) el incremento del último control del estadío B1 al estadío B5 es de 175,2 m / seg, pero se observa una ganancia  máxima en el paso de B3 a B4 de 90,3 m / seg, así como una desaceleración de B5 a la edad adulta,  con un incremento de sólo 19,4 m / seg,  (Figura 2).

Varones.

Los varones se han clasificado según el volumen testicular (VT) en cinco grupos, cuyas edades fueron en el último control prepuberal VT ≤ 3 ml: 11,2±0,9 años; VT > 4 < 8 ml: 12,8 ±1,46 años; VT >9 < 13 ml: 15,9±2,39 años; VT > 14 < 18 ml: 17,6 ±1,93 años; VT > 19 < 25 ml: 17,9±1,41 años. La edad adulta en varones del estudio longitudinal se encuentra comprendida en el intervalo de 26 – 30 años (27,9±0,75), (Tabla 3).

Los valores de la media AD-SoS, de cada edad y de cada estadío puberal, de los varones,  se reproducen en la Tabla 4 y en la Figura 3. De ellos se deduce que,: 1º) el incremento de AD-SoS de la edad de 1 año, al último control del estadío VT≤ 3 ml (11,2 años) , es de  152,50 m / seg, con una ganancia de 67,5 m / seg en el intervalo de 1 a 3 años,  frente a un incremento de 85 m/seg en los 8 años siguientes ( 3 años a 11,2 años) ; 2º) el del último control del estadío VT≤ 3 ml  a VT 19-25 ml es de 188,1 m / seg,  pero se observa una ganancia  máxima en el paso de VT 9-13 ml  a VT 14-18 ml, de 85,5 m / seg,  y una desaceleración VT 19-25 ml a la edad adulta,  con un incremento de solo 31,8 m/seg, tal como sucede en las mujeres, aunque con diferentes valores, lo que hace suponer que el pico definitivo de MO se alcanza algo más tarde en los hombres que en las mujeres  (Figura 4).

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio transversal muestran varios hechos dignos de ser tenidos en consideración.

En primer lugar,  dentro del periodo prepuberal, durante los tres primeros años, se gana casi tanta MO, expresada con los valores de la DMO,  como hasta el inicio de la pubertad. Este hecho coincide con la máxima velocidad de crecimiento en peso y talla durante el primer año de vida y viene a apoyar la importancia de la actividad muscular sobre el incremento de la masa ósea, pues  el desarrollo psicomotor del niño a esta edad conlleva una actividad física continuada, cuyos efectos sobre el aumento de la masa ósea, estarían parcialmente explicados por  “la unidad musculo-esquelética” de Frost  (14). Ya teníamos conocimiento de este hecho por nuestros resultados del estudio longitudinal de la masa ósea de niños normales por radiogrametría (2, 15).

En segundo lugar, que  la ganancia de DMO experimenta una aceleración muy importante durante la pubertad, máxima en los tránsitos de B3 a B4 en mujeres y de VT 9-13 a VT 14-18 ml en hombres, similar a lo observado en estudios anteriores de la MO en niños normales según distintos métodos: radiogrametría  metacarpiana, en las radiografías de la mano, del estudio longitudinal suizo (16) y del estudio longitudinal español (2,3,15) y  por DEXA (17, 18). Los valores normales de DMO por Ultrasonidos han sido estudiados en España por diferentes autores, entre otros por el grupo de Valladolid (19)  de los 0 a los 18 años y también en el  Centro ”Andrea Prader “ (11).

En tercer lugar que la masa ósea deja de aumentar muy llamativamente desde el final de la pubertad, e incluso para algunos podría disminuir (20, 21).

Tres estudios, uno por radiogrametría (15) y dos por DEXA (17, 18), muestran unos resultados comparables al estudio actual, en lo que se refiere a la dinámica de la DMO.

La evolución durante el desarrollo puberal y el hecho de tener su máxima aceleración en el paso del estadío B3 al B4 en mujeres y del VT 9-13 a 14-18 ml en los hombres, abunda en la influencia de los estrógenos, de la GH y del IGF1 sobre el espesor y arquitectura del hueso.

El papel favorecedor de la GH, cuya secreción se potencia durante la pubertad, sobre la adquisición de MO, queda claro en algunos estudios sobre niños con déficit de hormona de crecimiento (DGH) (22, 23) y en adultos con déficit de GH de comienzo infantil, bajo tratamiento sustitutivo, refiriéndonos a nuestra propia experiencia (24) . En el año 2003, publicamos los cambios en la composición corporal de adultos con déficit de GH de inicio infantil, tratados con GH tras una interrupción de la misma de al menos 2,5 años, observando al cabo ya de 6 meses un franco descenso de la masa grasa de 3,5 kg (p<0,001) y un aumento de la masa magra de 4,2 kg (p<0,004). A este incremento de la masa magra muy probablemente contribuyó la masa ósea, aunque no fue específicamente evaluada (25).

En cuanto a la efectividad estrogénica sobre el incremento puberal de la MO, se sabe  que la MO está disminuida en niñas con síndrome de Turner (ST) (26, 27)  y que se recupera con  tratamiento sustitutivo con GH y estradiol (23).

La MO también está muy disminuida, en el muy infrecuente síndrome de deficiencia de aromatasa, que cursa con unos niveles muy bajos de estradiol al no ser posible la conversión de testosterona en estradiol (28).

En la pubertad precoz (PP) y en la pubertad adelantada (PA) existe una MO incrementada en relación con la edad cronológica que regresa y se mantiene en valores más próximos a la media, bajo tratamiento con análogos de LHRH (29).

La edad del inicio puberal podría, según algunos autores, influir en la adquisición de la MO.

En mujeres postmenopáusicas, que habían presentado una menarquia tardía, se observó una DMO más baja en la columna vertebral, radio y extremidad proximal de fémur (30, 31, 32).

Según algún autor, la edad de la menarquia es una variable significativa asociada a la adquisición del pico de masa ósea vertebral (33).

El retraso constitucional del crecimiento y desarrollo (RCCD), que consideramos fisiológico y casi siempre con antecedentes genéticos, y por tanto “normal”, podría, según algún autor, acarrear un déficit de MO en el adulto (34, 35, 36).

Sin embargo estos estudios no presentan los datos de cómo era la DMO de estos pacientes en la época puberal, por lo que no es posible relacionar una DMO entre los 15-18 años y los 50 años. Resulta difícil de comprender cómo un retraso “constitucional”, “normal” del inicio puberal , que no repercute ni en el desarrollo total de la pubertad , ni en alcanzar la talla genética, aunque sea años más tarde que la mayoría de la población, pueda afectar negativamente a la calcificación esquelética que si bien acaba hacia los 25 años puede posteriormente deteriorarse.

De estos resultados se deduce que, la masa ósea sufre un incremento muy importante durante la edad infanto-juvenil y es aquí donde hay que conseguir la máxima aposición cálcica para aminorar las consecuencias de la OP. Para ello habrá que elaborar y difundir guías y consejos para la población de esas edades y adecuar hábitos de vida que favorezcan esa aposición. Esto es especialmente relevante en mujeres, que según nuestra experiencia publicada hace años,  ingieren menos calcio y practican menos ejercicio durante la adolescencia (11) , lo que puede repercutir  negativamente en edades posteriores, en las que soportarán situaciones  con aumento de necesidades, como embarazo y lactancia y otras con incremento de pérdidas, como la osteopenia de la menopausia.

Esto explica la mayor prevalencia de la OP en las mujeres, desde edades más tempranas, lo que obliga a implementar planes preventivos en esta población diana.

CONCLUSIONES

Presentamos valores de DMO de individuos sanos, obtenida por ultrasonidos, desde el primer año de vida, hasta el final de la tercera década,  refiriendo los datos, según el estadío madurativo a partir del inicio de la pubertad y no según la edad cronológica.

La edad media del inicio del estadío B2 en las niñas estudiadas fue de 10,8 años y la del volumen testicular 4 ml en los varones estudiados de 12,8 años.

Durante los tres primeros años de vida se observa, el segundo incremento más intenso de DMO, después del puberal.

La DMO sufre una aceleración importante durante la pubertad, no siempre concordante con la edad cronológica, pero sí con el estadío puberal. Dicha aceleración es máxima, durante el paso del estadío puberal III al IV en las mujeres y del volumen testicular 9-13 ml al de 14-18 en los hombres. Esta aportación de referir el resultado al estadío puberal y no a la edad cronológica sin más, nos parece de un gran interés para el clínico y viene a llenar una carencia existente.

La DMO muestra una desaceleración desde el final de la pubertad  hasta el final de la tercera década. Estos cambios suceden en ambos sexos, más precoces y más acusados en las mujeres.

Los resultados son muy similares a los obtenidos por radiogrametría metacarpiana.

La técnica de US es válida e inocua para “examinar la salud ósea” a lo largo de la infancia-pubertad-adolescencia y tercera década de la vida.

PATROCINIO

Este trabajo ha sido posible gracias al apoyo de la Consejería de Sanidad del GOBIERNO DE ARAGÓN, a éste y a otros proyectos de investigación. Muy especialmente agradecemos a IBERCAJA que, a través de su Obra Social, sigue colaborando con la Fundación “Andrea Prader” en tema de la trascendencia personal y social como es la Osteoporosis.

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