Introducción

La hipoplasia suprarrenal congénita es una enfermedad poco frecuente. En la forma ligada a X, aparece una insuficiencia suprarrenal primaria, debido a que la glándula pierde la región cortical. Las células remanentes se llaman citomegálicas, ya que son más grandes que las células normales. Estos hallazgos fueron descritos por Hay et al en 1981 (1) en cinco pacientes varones con hipoplasia suprarrenal congénita con hallazgos de citomegalia en las células suprarrenales, y que asociaban hipogonadismo hipogonadótropo.

La asociación de este cuadro con mutaciones en el gen DAX1 (dosage-sensitive sex reversal, adrenal hypoplasia congenita critical region on the X-chromosome, gene 1) se descubrió en 1994 por Zanaria et al ⁽²⁾. DAX1 es un receptor nuclear que está codificado por el gen NR0B1, localizado en el brazo corto del cromosoma X (Xp21.2).

La enfermedad se presenta habitualmente como un fallo suprarrenal primario en los primeros meses de vida ^(3-12). El hipogonadismo hipogonadótropo se presenta durante la adolescencia debido a una ausencia o interrupción de la pubertad normal ^{(13, 14)}.

Existen formas atípicas en las que el fallo suprarrenal ocurre durante la niñez tardía o en la edad adulta (3,5, 6,15-21), y en algunos casos puede aparecer una pubertad precoz ^{(3, 16, 22-25)}.

En nuestro paciente, el déficit de aldosterona se dio en el período neonatal inmediato, y posteriormente se presentó el déficit de cortisol, y en la bibliografía existe algún caso similar ^{(4, 26, 27)}.

Está descrito un síndrome de deleción de genes contiguos en Xp21 (8,25,28,29), en el que existe una asociación de distrofia muscular de Duchenne, déficit de glicerol cinasa e hipoplasia suprarrenal congénita, por lo que habría que tenerlo en cuenta si hubiera otros signos o síntomas asociados.  

Caso clínico

Paciente varón de 11 días de vida que ingresó en la unidad neonatal por letargo y vómitos, con deshidratación, hiponatremia e hiperpotasemia.

Como antecedentes obstétricos, fue un embarazo de evolución normal, espontáneo; parto instrumental, inducido en la semana 41 + 5 de gestación; APGAR: 10/10; peso de nacimiento: 4.230 g; longitud de nacimiento: 54 cm; y lactancia materna.

Respecto a los antecedentes familiares, el padre era sano. La madre era sana, pero con escasa reserva ovárica. Tenía dos hermanas gemelas mayores sanas, con embarazo conseguido con ovodonación. No había otras enfermedades de interés en la familia. 

Exploración física en el momento del ingreso: peso, 3.870 g; frecuencia cardíaca, 140 lpm; tensión arterial, 69/43 mmHg; afectación del estado general; escasa reactividad; palidez cutánea; auscultación cardiopulmonar normal; abdomen normal; genitales externos normoconfigurados, con testes en bolsa; y sin hiperpigmentación cutánea. 

Durante su ingreso, se realizó una analítica general y hormonal.

Analítica en el momento del ingreso: hemograma, normal; bioquímica: glucosa, 73 mg/dL (70-110), sodio, 123 mEq/L (135-145), potasio, 7,4 mEq/L (3,6-5,8) y cloro, 84 mEq/L (93-110); resto de la bioquímica, normal; gasometría, normal; y analítica hormonal, pendiente. 

Ante sospecha clínica de hiperplasia suprarrenal congénita, se inició tratamiento sustitutivo con hidrocortisona intravenosa y sueroterapia intravenosa con aporte de sodio con buena evolución. 

Al cuarto día de ingreso, se recibió el resultado de la analítica hormonal: cortisol, 16,7 μg/dL (5-25); corticotropina, 272,8 pg/mL (0-52); 17-hidroxiprogesterona, 2,3 ng/mL (0-16,8); testosterona, 0,63 ng/mL (0-0,3); dehidroepiandrosterona, 0,42 ug/mL (0,32-4,31); androstenodiona, 7 ng/mL (0,1-0,5); renina, >500 μUI/mL (2,8-39,9); y aldosterona, 31,8 pg/mL (19,7-260). Más tarde se obtuvieron los resultados de corticosterona, 0,1 μg/dL (0,1-2); y 18 hidroxicorticosterona,10,6 ng/dL (5-220).

Ante una cifra normal-baja de aldosterona para la hiponatremia que presentaba, con 17OH progesterona normal, se descartó una hiperplasia suprarrenal congénita y se sospechó un hipoaldosteronismo. Se inició tratamiento con fludrocortisona, con disminución progresiva de la dosis de hidrocortisona hasta su suspensión. Posteriormente presentó una evolución favorable, con disminución de la poliuria y normalización del sodio. 

Al cuarto día de ingreso, coincidiendo con los resultados hormonales, presentó una infección del tracto urinario por Escherichia coli, y se achacó el aumento de corticotropina al estrés del proceso infeccioso. Ocho días después presentó una cifra de corticotropina de 9 pg/mL (0-52). Posteriormente, no se repitió hasta los 8 meses de edad.

Se realizó el estudio genético para descartar un hipoaldosteronismo por déficit de aldosterona sintasa de tipo I (Figura 1).

Se le dio de alta a los 34 días de vida, bajo tratamiento con fludrocortisona, 0,05 mg cada 12 horas, y cloruro sódico oral, con posterior seguimiento en consultas externas de endocrinología infantil.

Durante su seguimiento en consulta, al inicio, presentó normalidad de los niveles de cortisol (>10 μg/dL). La aldosterona continuó baja (hasta < 9,7 pg/mL). Asimismo, llegó el resultado negativo del estudio genético de déficit de aldosterona sintasa (CYP11B2). 

A los 8 meses de edad, los niveles de cortisol comenzaron a descender, con una cifra elevada de corticotropina de 2.297 pg/mL (0-52), y se le realizó un test de corticotropina con cortisol basal de 2,5 μg/dL (5-25) y pico de 1,81 μg/dL, para confirmar el diagnóstico de hipocortisolismo, aunque éste no habría sido necesario dadas las cifras basales (Tabla 1).

Ante el déficit de aldosterona y, posteriormente, de cortisol, con corticotropina elevada, se sospechó una hipoplasia suprarrenal congénita por mutación del gen DAX1, y se solicitó el estudio genético. 

Se inició tratamiento con hidrocortisona oral con 16 mg/m2, continuando el tratamiento con fludrocortisona. La evolución posterior del paciente fue satisfactoria, y se pudo disminuir la dosis sustitutiva de hidrocortisona hasta 8 mg/m2.

El resultado del estudio de gen DAX1 confirmó la mutación en el gen DAX1 en el exón 1, c.528C>G; p.Tyr176*: el paciente presentaba en hemicigosis una alteración consistente en la sustitución de citosina por guanina en la posición 528, lo que conlleva, a nivel proteico, el cambio de tirosina en la posición 176 por un codón de parada. Esta alteración no se ha descrito previamente. La madre presentó la misma mutación. El padre no presentaba la mutación. En las hermanas no se realizó estudio genético por ser embarazo con ovodonación.

Comentarios

Ante un déficit de aldosterona sin causa conocida, hay que pensar en la posibilidad de hipoplasia suprarrenal congénita, ya que el déficit de cortisol puede aparecer posteriormente, tal como sucedió en nuestro paciente y en otros pacientes en la bibliografía. Los controles seriados de corticotropina pudieron haber sido de utilidad para un diagnóstico más precoz. En nuestro caso, el inicio fue en el período neonatal, pero hay casos descritos en la niñez o incluso en la edad adulta. 

En el seguimiento de los pacientes hay que tener en cuenta que en la pubertad presentan un hipogonadismo hipogonadótropo, pero también pueden desarrollar, con menos frecuencia, una pubertad precoz. 

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

^©Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (https://www.seep.es). Publicado por Pulso ediciones, S.L. (https://www.pulso.com).

Artículo Open Access bajo licencia CCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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